PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO

INSTALASI KAMAR JENAZAH
Jl. Mojopahit No. 667 Sidoarjo 61215 Telp. (031) 8961649 - 409 , Fax (031)8943237

VISUM ET REPERTUM
(KORBAN HIDUP)

Pro Justisia
No. Register : 1063359
Berhubung dengan surat Saudara; nama: Edy P Wibowo., pangkat: AIPTU, NRP: 72030384,
alamat: Sidoarjo, Nomor Polisi: B/17/II/2018/Polsek, tertanggal: 25 Februari 2018, perihal:
Permintaan Visum Et Repertum Luka Penganiayaan, yang kami terima pada Sabtu, tanggal 25
Februari 2018 pukul 02.00 WIB. -------------------------------------------------------------------------
Maka kami, --------- dr. Evi Diana Fitri, SH, Sp.F--------, sebagai dokter pemerintah pada
Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Kab. Sidoarjo, telah melakukan
pemeriksaan luar pada tanggal 25 Februari 2018 pukul 02.00 WIB di Inastalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal RSUD Sidoarjo.-------------------------------------------------------------
Atas korban yang menurut saudara;
----------------------------------------------------------------------
Nama : Yani Puspitasari -------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan -------------------------------------------------------------
Umur : 28 tahun-----------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia ---------------------------------------------------------------
Agama : Islam --------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta ------------------------------------------------------------------
Alamat : Dsn. Jambe RT 10 RW 02 Kel. Banjarkemantern, Kec.
Buduran, Sidoarjo. ----------------------------------------------------------------------------------
Korban tiba di Instalasi Gawat Darurat RSUD Sidoarjo pada tanggal 25 Februari 2018 pukul
02.00 WIB. Menurut keterangan pengantar, korban didorong oleh temannya sampai terjatuh
dan terkena pecahan botol.---------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar
1. Korban Perempuan, umur kurang lebih tiga puluh tahun, tinggi badan kurang lebih seratus
enam puluh sentimeter, berat badan kurang lebih lima puluh lima kilogram, kulit sawo
matang , status gizi baik. ------------------------------------------------------------------------------
2. Kesadaran baik -----------------------------------------------------------------------------------------
 Membuka mata spontan --------------------------------------------------------------------------
 Menjawab semua pertanyaan dan sesuai dengan pertanyaan --------------------------------
 Menggerakkan anggota tubuh sesuai perintah -------------------------------------------------
3. Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh, denyut nadi delapan puluh dua kali
per menit, frekuensi napas dua puluh kali per menit, suhu tiga puluh enam derajat celcius.-
4. Kepala:---------------------------------------------------------------------------------------------------

No. Register: 1063359 Halaman 1 dari 3 halaman

  Bentuk kepala simetris, rambut lurus, warna hitam kecoklatan, panjang tiga
puluh sentimeter. -------------------------------------------------------------------------
 Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.------------------------------
5. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------
6. Pipi :------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------
7. Telinga : -------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------------------
8. Hidung : Tidak ditemukan adanya kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ----------------------
9. Mulut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. ---------------------------------
10. Gigi geligi : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.----------------------------
11. Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. -------------
12. Bahu :----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------------------
13. Dada : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. --------------
14. Perut : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kelainan.-------------------------------------
15. Punggung : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------
16. Pinggul dan Pantat : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda-tanda
kekerasan. -----------------------------------------------------------------------------------------------
17. Anggota gerak atas: ------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan.-----------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tanda-tanda kekerasan. -------------------------------
18. Anggota gerak bawah: --------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Ditemukan luka berbatas kulit pada pergelangan kaki kanan, berwarna
kemerahan dengan ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter. ----------------------------
 Kiri : Ditemukan luka berbatas kulit, berwarna kemerahan pada pergelangan kaki
bagian depan dengan panjang setengah sentimeter. Ditemukan benjolang pada mata
kaki kiri bagian luar dengan diameter kurang lebih limia sentimeter. ----------------------
19. Alat kelamin Luar : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda - tanda
kekerasan. -----------------------------------------------------------------------------------------------
20. Dubur : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. ------------
Pemeriksaan Tambahan : Tidak dilakukan. -----------------------------------------------------

KESIMPULAN

1. Korban perempuan, umur kurang lebih tiga puluh tahun, tinggi badan kurang seratus enam
puluh sentimeter, berat badan kurang lebih lima puluh lima kilogram, kulit sawo matang,
status gizi baik. -----------------------------------------------------------------------------------------
2. Pada pemeriksaan luar: --------------------------------------------------------------------------------
 Ditemukan luka lecet pada pergelangan kaki kanan dan pergelangan kaki kiri. ----------

No. Register: 1063359 Halaman 2 dari 3 halaman

  Ditemukan bengkak pada mata kaki kanan bagian luar. -------------------------------------
3. Pemeriksaan Tambahan : Tidak dilakukan.---------------------------------------------------------
4. Setelah menjalani pemeriksaan kemudian korban diijinkan pulang.----------------------------
Dari ciri-cirinya luka-luka tersebut diatas disebabkan karena kekerasan tumpul. ------------
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan.
--------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

Dr. Evi Diana Fitri, SH, Sp.F

NIP. 19721108200212207

No. Register: 1063359 Halaman 3 dari 3 halaman