DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

BENGKULU TENGAH
Sekretariat : Desa Renah Semanek Kecamatan Karang Tinggi Kabupaten Bengkulu Tenga
HP 081271446664 E-mail: dpd.ppnibenteng@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PPNI

KABUPATEN BENGKULU TENGAH

A. Riwayat Umum
1 Wilayah Registrasi : Bengkulu Tengah
2 Alamat email :
3 Nama :
4 No.KTP :
5 Tempat Lahir :
6 Tanggal Lahir :
7 Agama :
8 Jenis Kelamin :
9 Nama Ibu :
10 Status perkawinan :
11 Anggota Baru : Ya Tidak
12 No.Telpon Rumah :
13 No. Handphone :
14 Alamat sesuai KTP :
RT/RW : Kabupaten :
Kel. : Provinsi :
Kec. : Kode pos :
B. Riwayat Pendidikan
1. Pendidikan Terakhir :
2. Nama Institusi :
3. No. Ijazah :
4. Tanggal Ijazah :
C. Riwayat Pekerjaan
1. Status Bekerja : Belum Bekerja PNS Swasta
2. Jenis Pekerjaan :
3. Nama Institusi :
4. Alamat Pekerjaan :
Kabupaten : Provinsi :
5. No. Telepon :
6. No. Fax :
D. Praktik Mandiri
1. Praktik Mandiri : Ya Tidak
2. Nama Tempat Praktik :
3. Alamat :
Kabupaten : Provinsi :
5. No. Telepon :
6. No. Fax :
E. Riwayat Pelatihan Perawat
1. Tahun :
2. Tahun :
3. Tahun :
F. Riwayat Administrasi
1. No. NIRA : Masa Berlaku :
2. No. STR : Masa Berlaku :
3. No. SIPP : Masa Berlaku :

Bengkulu Tengah,
Yang bersangkutan
SIA (PPNI)
Bengkulu Tengah
m

3x4

Honorer
Tengah, 2019