DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

BENGKULU TENGAH
Sekretariat : Desa Renah Semanek Kecamatan Karang Tinggi Kabupaten Bengkulu Tengah
HP 081271446664 E-mail: dpd.ppnibenteng@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Instansi Tempat Bekerja :
Pendidikan Perawat Terakhir :
Alamat Rumah :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Kabupaten Bengkulu Tengah melalui proses pendaftaran anggota pada Pengurus Komisariat atau
Dewan Pengurus Daerah Kabupaten Bengkulu Tengah dengan mekanisme sebagai berikut :
a. Bersedia membuat NIRA
b. Tidak bersedia membuat NIRA
(Lingkari Salah Satu)
2. Saya bersedia membayar kewajiban sebagai anggota PPNI dengan dipotong gaji melalui dinas
kesehatan (bagi PNS) atau petugas yang di tunjuk di instansi masing-masing (bagi TKS).
3. Saya bersedia mengisi dan menandatangani surat pernyataan persetujuan bersedia mengikuti dan
mentaati kode etik serta Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
4. Saya bersedia aktif mengikuti kegiatan organisasi yang dilaksanakan oleh Persatuan Perawat
Nasional Indonesia dan ikatan atau himpunan di bawah Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
5. Diberhentikan menjadi anggota Persatuan Perawat Nasional Indonesia Kabupaten Bengkulu
Tengah apabila terbukti berbuat hal-hal yang merugikan organisasi.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bengkulu Tengah, 2019

Yang membuat pernyataan

----------------------------------