\\\\\\\\\\\\\\\\ PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIDODADI
Jalan Air Rikis Desa Sidodadi Kode Pos 38371

DAFTAR HADIR

N Nama Alamat Tanda Tangan

O
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIDODADI KEMATIAN
Jalan Air Rikis Desa Sidodadi Kode Pos 38371 No. 445/ /TU/PKM-
SDD/VI/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Nip
Jabatan
Dengan ini menerangakan bahwa :
Nama lengkap
Nomor NIK
Jenis kelamin
Tempat /Tanggal lahir
Status
Alamat
Pada tanggal 26 April 2019 Pukul 12.00

N NAMA POSYANDU WAKTU PETUGAS POSBINDU PENYULUHAN

O POSYANDU