SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BAIQ SATRIANA OKTAVIANI, S.Pd

NIK : 5203044410860003

Tempat Tanggal Lahir: KOTA RAJA, 4 OKTOBER 1986

Pendidikan Terakhir/Tahun : S-1 ADMINISTRASI / 2011

Agama : ISLAM

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Status Perkawinan : KAWIN

Alamat : KAMPUNG CENDANA DESA RARANG KECAMATAN

TERARA KAB. LOMBOK TIMUR

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengundurkan

diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak sesuai dengan formasi jabatan dan kualifikasi
pendidikan yang menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk diangkat menjadi CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa
adanya paksaan dari siapapun.

Terara, 10 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan,

(BAIQ SATRIANA OKTAVIANI, S.Pd)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BAIQ SATRIANA OKTAVIANI, S.Pd

NIK : 5203044410860003

Tempat Tanggal Lahir: KOTA RAJA, 4 OKTOBER 1986

Pendidikan Terakhir/Tahun : S-1 ADMINISTRASI / 2011

Agama : ISLAM

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Status Perkawinan : KAWIN

Alamat : KAMPUNG CENDANA DESA RARANG KECAMATAN

TERARA KAB. LOMBOK TIMUR

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengundurkan diri
apabila memberikan data tidak benar lengkap/terpenuhi pada salah satu persyaratan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dinyatakan GUGUR.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa
adanya paksaan dari siapapun.

Terara, 10 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan,

(BAIQ SATRIANA OKTAVIANI, S.Pd)