Lebih dari 230 juta operasi besar dilakukan di seluruh dunia setiap Tahun. Bukti menunjukkan bahwa ada 0,4-0,8% dari operasi ini pasien meninggal sebagai akibat langsung dari prosedur bedah dan pasien mengalami komplikasi setelah operasi sebesar 3-16% . Ini setara dengan 1 juta kematian dan 6 juta pasien cacat setiap tahun di seluruh dunia. Ini bukan karena ahli bedah, proseduralis atau tenaga medis yang ceroboh atau tidak kompeten, melainkan karena ada banyak kesempatan untuk hal-hal yang bisa salah dari banyak langkah yang terlibat dalam prosedur tersebut. Selain itu, masalah yang disebabkan oleh infeksi situs bedah menyumbang angka proporsi yang signifikan dari semua kejadian HCAI. WHO memberikan rekomendasi terkait operasi yang aman. Salah satu sebabnya yaitu karena banyaknya kesalahan dalam hal pasien, regio yang dioperasi, dan prosedur operasi. Setelah diselidiki lebih lanjut, dikarenakan kegagalan komunikasi efektif (proses yang inadekuat) pada prosedur pre-operatif. Contoh lain tentang kesalahan regio atau prosedur pasien yaitu: (i) Pasien yang salah yang sudah masuk ke ruang operasi (ii) Operasi dilakukan di regio yang salah (iii) Prosedur operasi yang dilakukan salah (iv) Kegagalan komunikasi sehingga mempengaruhi kondisi pasien (v) Tidak setuju dalam pemberhentian prosedur operasi