KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DIRJEN PENDIS KEMENAG RI,
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

FORMULIR PENGAJUAN JABATAN KEPALA MADRASAH/SEKOLAH

SIMPATIKA - DIRJEN PENDIS - KEMENAG RI ver.201511110949 A09
Dengan hormat Administrator Kemenag Kota/Kab,

Melalui formulir ini, Saya yang tercantum dan bertanda-tangan di bawah ini, menyatakan diri bahwa saya telah
diangkat menjadi KEPALA Madrasah/Sekolah dengan data sebagai berikut:

A. DATA PTK wajib diisi & tulis dengan huruf balok

Nama

NUPTK/PegID

B. DATA JABATAN KEPALA MADRASAH/SEKOLAH wajib diisi

No.SK Jabatan ........................................................................ TMT SK tgl: bl: th:

Jenis Kepala Madrasah/Sekolah Induk / Tetap Kepala Sekolan Non Induk / Sementara

C. DIKLAT KEPALA MADRASAH/SEKOLAH diisi jika pernah mengikuti

No. Piagam ........................................................................ Tahun Diklat

Penyelenggara ........................................................................

D. MADRASAH/SEKOLAH YANG DIPIMPIN tulis dengan huruf balok

Nama
Madrasah/
Sekolah

NPSN Status Negeri Swasta

Jenjang TK RA SD MI SMP MTs SMA MA SMK MAK SLB

Mohon bantuan saudara Administrator untuk memperbaharui data PTK saya.

Terima kasih.

.............................. , ..................................................

Hormat saya,
PTK yang mengajukan,

Catatan:
Lampirkan 1 Copy Surat Pengangkatan (SK) sebagai Kepala
Madrasah/Sekolah.
Serahkan ke Admin/Operator Kantor Kemenag Kota/Kab
setempat untuk mendapatkan Surat Tanda Bukti Pengaktifan (.............................................................)
Kepala Madrasah/Sekolah.