PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sekumpul Ujung Desa Bincau No. 03 RT. 05 RW. 03 Kecamatan Martapura 70651

INSTRUMEN MONITORING DAN VERIFIKASI

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI TAHUN 2021
DILINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BANJAR

Nama : .......................................................
Pangkat : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Asal Sekolah : .......................................................
Kecamatan : .......................................................
NRG : .......................................................

Dokumen yang diperiksa :

Tidak
No Dokumen yang diperiksa Ada Keterangan
ada

1 Jurnal Mengajar

2 Buku Nilai Siswa

3 Absensi Kehadiran

4 Surat Keterangan Sakit, Cuti atau

Alasan Penting lainnya

5 Penilaian Kinerja ( PK)

6 Surat Keputusan Pembagian Tugas,

tentang Pemenuhan Beban Kerja Guru
dan Kepala Sekolah. (2020)

7 SK Pembagian Tugas Mengajar dari

Kepala Sekolah tahun Pelajaran
Terakhir (2021)

8 Jadwal Pelajaran minimal 24 jam per-

minggu *

9 Program Tahunan dalam setahun

terakhir (Kepala Sekolah : Manajerial,
Supervisi, Kewirausahaan)

10 Program Semester untuk dua Semester

terakhir *

11 Silabus yang dibuat sendiri *

12 RPP sesuai tahun ajaran yang disusun

sendiri *

13 Pembelajaran sesuai jadwal *

14 Buku Teks dan Buku Referensi *

15 Instrumen, Kunci, Rubrik, Kriteria dan

Kisi-kisi penilaian Ulangan Harian *
 Tidak
No Dokumen yang diperiksa Ada Keterangan
ada
16 Instrumen, Kunci, Rubrik, Kriteria dan
Kisi-kisi penilaian Ujian Tengah
Semester *

17 Instrumen, Kunci, Rubrik, Kriteria dan

Kisi-kisi penilaian Ujian Akhir
Semester *

18 Koreksi Hasil Ulangan *

19 Menyusun dan Melaksanakan Program

Remedial *

20 Data Administrasi Tugas selain

mengajar

21 Pengembangan Bahan Ajar *

22 Buku-buka Panduan (Pengembangan

RPP, Pengembangan Silabus,
Pengembangan Bahan Ajar, dll) *

23 Karya Ilmiah Populer

24 Hasil PTK

25 Pernyataan Kepala Sekolah, tentang

kebenaran data

26 Sertifikasi Pendidik

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen tersebut diatas telah diperiksa kebenaran dan keasliannya
pada satuan Pendidikan kami oleh Dinas Pendidikan Kabupaten Banjar. Dan menyerahkan copy dokumen
lampiran tersebut pada dokumen verifikasi ini.

..............................., ..... September 2021

Pemeriksa, Yang menyatakan dan menyerahkan dokumen

____________________ ________________________

Mengetahui,
An. Kepala Dinas Pendidikan
Kepala Bidang Bina PTK

H. MAKMUR, M.Pd
Pembina / IV a
NIP. 19730610 199802 1 003

catatan :
*hanya diceklis bagi guru serta kepala sekolah yang memiliki tugas tambahan mengajar