FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga :
Nama : Tn. B Pendidikan : S2
Umur : 56 tahun Pekerjaan : PNS Dosen
Agama : Islam Alamat : Wuluhan, Jember
Suku : Jawa Nomor Telp :.............................

b. Komposisi Keluarga :
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1. Tn. B L 56 th Kepala PNS Dosen S2
Keluarga
2. Ny. N P 50 th Istri IRT S1
3. Tn. A L 25 th Anak ke 1 Dokter Iship S1
4. Nn. B P 21 th Anak ke 2 Mahasiswi SMA
5. Nn. C P 15 th Anak ke 3 Pelajar SMP
6. Mbah M P 72 th Ibu Ny. N Pensiunan D2
Guru

c. Genogram :

Mbah
X X X
M

Ny. X Tn. B
N

Tn A Nn Tn C
B

Keterangan:
: Laki- laki X : Meninggal

: Perempuan : Serumah

d. Type Keluarga :
a) Jenis Type Keluarga : Keluarga Tn. B adalah tipe keluarga
nuclear family yang terdiri dari ayah, ibu dan anak- anak. Namun
dikarenakan Mbah M sakit stroke dan mengalami kelumpuhan, maka
sudah satu tahun ini ikut tinggal di rumah Tn. B
 b) Masalah yang terjadi dengan type tersebut : Dikarenakan saat ini
Mbah M mengalami kelumpuhan dan hanya terbaring di kasur, maka
keluarga ini, khususnya Ny.N tidak bisa berpergian dengan leluasa.
e. Suku Bangsa :
a) Asal suku bangsa : Jawaa / Indonesia
b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan : Kebudayaan yang
dianut tidak berhubungan dengan masalah kesehatan.
f. Agama dan keperacayaan yang mempengaruhi kesehatan :
Agama yang dianut adalah Islam. Dengan mempercayai Al qur’an dan hadist.
Saat ada anggota keluarga yang sakit, keluarga Tn. B tidak mempercayai
dukun dan lebih memilih ke tenaga kesehatan. Keluarga Tn. B khususnya Ny
N mempercayai bahwa sakit dapat menggugurkan dosa.
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah : Tn. B (Kepala
Keluarga)
b) Penghasilan : Rp. 10.000.000
c) Upaya lain : Selain menjadi dosen, Tn B juga sering menanam di
sawah.
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi,dll)
Sawah, Motor, Rumah, dan Perkarangan.
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan : Kurang lebih Rp.
8.000.000
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga :
Dalam keluarga ini, sebelumnya beberapa kali dalam setahun berlibur
bersama. Namun liburannya tidak begitu lama dan tidak begitu sering
dikarenakan Tn. B memiliki binatang peliharaan yang harus diberi makan.
Namun akhir- akhir ini tidak pernah liburan bersama lagi dikarenakan Mbah
M perlu pendampingan ekstra, selain itu anak- anak Tn B juga sibuk pada
pendidikannya masing- masing yang waktu liburannya tidak sama.
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua) :
Keluarga Tn. B berada pada tahap tahap keluarga dengan anak dewasa.
Tugas perkembangan pada tahap ini adalah:
1. Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar
2. Mempertahankan keintiman pasangan
3. Membantu orang tua memasuki masa tua
4. Membantu anak untuk mandiri di masyarakat
5. Penataan kembali peran dan kegiatan rumah tangga
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :
Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi adalah mempertahankan
keintiman pasangan. Dikarenakan Ny. N selalu menemani Mbah M tidur maka
Tn.B saat ini tidur sendiri.
 c. Riwayat kesehatan keluarga inti :
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini :
Saat ini fokus masalah kesehatan adalah pada Mbah M yang menderita
kelumpuhan sehingga hanya bisa terbaring lemah di atas kasur selama satu
tahun ini dikarenakan stroke.
b) Riwayat penyakit keturunan :
Keluarga Tn. B tidak memiliki penyakit keturunan dan atau yang
diturunkan.
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Imunisasi
Umu BB Keadaan Masalah Tindakan yang
No Nama (BCG/Polio/DP
r (Kg) Kesehatan Kesehatan telah dilakukan
T/HB/Campak)
1 Tn. B 56 th 70 Sehat Kegemukan Mengurangi
dan kolesterol makanan
tinggi berlemak dan
berkolestrol
tinggi
2 Ny. N 50 th 45 Sehat Anemia dan Saat pusing
hipotensi dan merasa
sangat lelah
minum
sangobion
3 Tn. A 25 th 52 Sehat Lengkap Alergi (bersin- Memodifikasi
bersin) saat ada lingkungan
debu dan agar tidak
kedingingan berdebu dan
mencegah
tubuh
mengalami
kedinginan
4 Nn. B 21 th 39 Sehat Lengkap Ketombe dan Memakai
sembelit sampo anti
ketombe dan
minum obat
dulcolax
5 Nn. C 15 th 38 Sehat Lengkap Jerawat di Memakai
wajah masker anti
jerawat dan
cuci muka
sebelum tidur
6 Mbah M 72 th 37 Sakit Hipertensi dan Berobat ke
Stroke rumah sakit
serangan ke 2
yang
 menyebabkan
kelumpuhan

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

Saat anggota keluarga mengalami gejala penyakit maka bertanya kepada
Tn A yang tak lain juga seorang petugas kesehatan tentang obat yang dapat
diminum. Namun saat penyakit dirasakan berat maka pergi ke ruah sakit.
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
Tn B pernah mengalami Kencing batu 2 tahun yang lalu. Mbah M sendiri 2
tahunan yang lalu pernah terkena stroke dan mengalami kelumpuhan, namun
dapat berjalan dan beraktivitas kembali setelah menjalani pengobatan yang
rutin.

III. PENKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
a) Luas
Rumah:..................................................................................................
b) Type
Rumah: .................................................................................................
c) Kepemilikan :..................................................................................
...............
d) Jumlah dan ratio
kamar/ruangan :..................................................................
e) Ventilasi/cendela:............................................................................
...............
f) Pemanfaatan
ruangan:....................................................................................
g) Septic tank: ada/tidak letak: di samping rumah dan
tertutup
h) Sumber air minum: Sumur
i) Kamar mandi/WC: Kamar mandi dan WC menjadi satu. Jumlah:
2
j) Sampah : Timbunan sampah berada dengan jarak 100 meter dari
rumah
k) Kebersihan
lingkungan :................................................................................
.......................................................................................................................
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan :......................................................................................
...............
.......................................................................................................................
 b) Aturan dan
kesepakatan:................................................................................
.......................................................................................................................
c) Budaya:...........................................................................................
........................................................................................................................
..............
c. Mobilitas Geografis
Keluarga :...........................................................................
.............................................................................................................................
d. Perkumpilan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi
Keluarga:.........................................................................
.............................................................................................................................
b. Struktur Kekuatan
Keluarga :..............................................................................
.............................................................................................................................
c. Struktur Peran(peran masing-masing anggota keluarga)
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
d. Nilai dan Norma Keluarga
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam
keluarga :................................................................
b) Interaksi dan hubungan dalam
keluarga :......................................................
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan
keputusan :...............
.......................................................................................................................
 d) Kegiatan keluarga waktu
senggang:..............................................................
e) Partisipasi dalam kegiatan
sosial :.................................................................
.......................................................................................................................
c. Fungsi keperawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan presesi keluarga tentang penyakit/masalah
kesehatan
keluarganya :..................................................................................................
........................................................................................................................
.......................................................................................................................
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan
yang
tepat:..............................................................................................................
.......................................................................................................................
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit :
........................................................................................................................
.......................................................................................................................
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang
sehat :
........................................................................................................................
.......................................................................................................................
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di
masyarakat :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah
anak:.............................................................................
b) Akseptor: Ya........yang
digunakan............................lamanya.......................
c) Akseptor: Belum..............,
alasannya :.........................................................
d) Keterangan
lain :............................................................................................

e. Fungsi ekonomi
a) Usaha pemenuhan sandang
pangan:..............................................................
.......................................................................................................................
 b) Pemanfaatan sumber
dimasyarakat :..............................................................
........................................................................................................................
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka
pendek :......................................................................................
b. Stressor jangka
panjang:......................................................................................
c. Respon keluarga terhadap
stressor :.....................................................................
d. Strategi
koping :...................................................................................................
e. Strategi adaptasi
disfungsional :..........................................................................
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi :........................................................................................................
Upaya lain :................................................................................................................
...................................................................................................................................
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Identitas
Nama :..........................................................................................................
Umur :..........................................................................................................
.
L/P :..........................................................................................................
.
Pendidikan :..............................................................................................
.............
Pekerjaan :..........................................................................................................
.
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
d. Tanda-tanda
vital :...............................................................................................
e. System Cardio Vascular
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
f. System Respirasi
 ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
g. System Gastrointestinal (Gl Tract)
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................
h. System Persyarafan
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

i. System Muskoloskeletal
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
j. System Genitalia
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
IX. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah
kesehatannya :.......................................................................
..............................................................................................................................
b. Terhadap petugas kesehatan yang
ada :...............................................................
..............................................................................................................................
 FORMAT PEMERIKSAAN FISIK
CONTOH :
No. Pemeriksaan Bpk. Ibu.
Kepala
TTV
BB,TB,PB
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Dada
Perut
Tangan
Kaki

FORMAT ANALISA DATA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal Analisa :
No. Tanggal Data Diagnosa Keperawatan
 ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No. Tanggal Data Diagnosa Keperawatan

 SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan :

No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan masalah
dapat dicegah :

3. Potensial untuk dicegah :

4. Menonjolnya masalah :

Diagnosa Keperawatan :

No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan masalah
dapat dicegah :

3. Potensial untuk dicegah :

4. Menonjolnya masalah :
Diagnosa Keperawatan :

No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan masalah
dapat dicegah :

3. Potensial untuk dicegah :

4. Menonjolnya masalah :

Diagnosa Kepeawatan Sesuai Prioritas :

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Tujuan Evaluasi
Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Tujuan Evaluasi
Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan

EVALUASI SUMATIF
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Keperawatan :

No. Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

EVALUASI SUMATIF
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Keperawatan :

No. Pertanyaan Ya Tidak Keterangan