BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : I Made Adiarnata, S.Farm.,Apt

Nomor Anggota : 20041987024350

Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Pembelajaran Apoteker
5. Borang Pengabdian Apoteker
6. Borang Pengembangan Diri Apoteker
 BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Isian borang diketik dengan rapi!
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Bali Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kab/Kota Karangasem ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap,gelar : I Made Adiarnata, S.Farm., Apt.
2. Tempat / Taggal lahir : Riang Kelod/ 20 April 1987
3. No.KTA IAI : 20041987024350
4. No.KTP : 5102082004870003
5. Alamat lengkap (sesuai : Br.Dinas Riang Kelod, Riang Gede, Penebel, Tabanan, Bali
KTP)
6. No.Handphone : 083114317178
7. Alamat email : Adiarnata247@gmail.com
8. Tempat praktek, : Alamat Jadwal
1. Jl. Ngurah Rai, No.58, Amlapura Ada, lampirkan
2. Jl. Raya Candidasa, Bugbug, Karangasem Ada, lampirkan
3.
9. No. STRA : 19870420/ STRA-UNUD/ 2011/ 12657 Berlaku s.d:
20/ 04/ 2021
10. No. Sertifikat : 17.0156/ PP.IAI/ XII/ 2014 Berlaku s.d:
Kompetensi 30 /12 /2019
11. PC-IAI asal (SIPA 1) : Karangasem
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy Seluruh SIPA yang masih berlaku
4) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker yang akan atau habis masa berlakunya
5) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Pembelajaran, SKP-Pengabdian, dan SKP-Pengembangan
Diri)
6) Rekapitulasi Perolehan SKP Tahunan (bagi yang memiliki)
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Amlapura, 12 Juni 2019
PC IAI KAB/KOTA KARANGASEM Pemohon,

Ni Wayan Wintari Widyantara, S.Si.,Apt I Made Adiarnata, S.Farm., Apt.

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

2
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :
A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat 17.0156/ PP.IAI/ XII/ 2014
Nama Lengkap Pemegang
2. I Made Adiarnata, S.Farm., Apt.
Sertifikat
3. Tempat dan tanggal lahir Riang Kelod/ 20 April 1987
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Karang Langko, Karangasem, Bali
5. Nomor Ijazah Apoteker 032/H14.1.28.1/DT.08.02/2011
6. Tanggal Ijazah Apoteker 5 Pebruari 2011
Asal Perguruan Tinggi (Pend.
7. Universitas Udayana
Apoteker)
B. Dokumen Pendukung
19870420/ STRA-UNUD/ 2011/ 12657, 20 April
1. Nomor STRA, tanggal berakhir
2021
2. Nomor SIPA I, tanggal berakhir 503/2326/Diskes, 20 April 2021
3. Nomor SIPA II, tanggal berakhir 503/1284/Diskes, 20 April 2021
4. Nomor SIPA III, tanggal berakhir

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun
Praktik NO SIPA Nama & Alamat Kantor
Ke-
SIPA I
I
SIPA II
(2015)
SIPA III
RSUD Kab. Karangasem
SIPA I 503/2326/Diskes Jl. Ngurah Rai No. 58
II
Amlapura
(2016) SIPA II
SIPA III
RSUD Kab. Karangasem
SIPA I 503/2326/Diskes Jl. Ngurah Rai No. 58
III Amlapura
Apotek Fortuna
(2017) SIPA II 503/1284/Diskes Jl. Raya Candidasa, Bugbug,
Karangasem
SIPA III
RSUD Kab. Karangasem
SIPA I 503/2326/Diskes Jl. Ngurah Rai No. 58
IV Amlapura
Apotek Fortuna
(2018) SIPA II 503/1284/Diskes Jl. Raya Candidasa, Bugbug,
Karangasem
SIPA III

3
 RSUD Kab. Karangasem
SIPA I 503/2326/Diskes Jl. Ngurah Rai No. 58
V Amlapura
Apotek Fortuna
(2019) SIPA II 503/1284/Diskes Jl. Raya Candidasa, Bugbug,
Karangasem
SIPA III

D. Tempat dan Jadwal Praktik

1. Bidang Praktik Kefarmasian (lingkari sesuai SIPA)
A Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)
B Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS)
C Distribusi Kefarmasian
D Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin)

2. Alamat Tinggal Karang Langko, Karangasem, Bali.

3. Perkiraan jarak
Alamat Praktik Kefarmasian
No. SIPA rumah ke tempat
dilakukan
praktik
A. Jl. Ngurah Rai No.58 Amlapura 503/2326/Diskes 1.8 km
B.Jl. Raya Candidasa, Bugbug,
503/1284/Diskes 13 km
Karangasem
C................................................
........................ ..........................
.....
4A Jam Buka - Jam
Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional
Fasilitas
Senin 24 jam 6 07.00 - 13.00
Selasa 24 jam 6 07.00 - 13.00
Rabu 24 jam 6 07.00 - 13.00
Kamis 24 jam 6 07.00 - 13.00
Jum’at 24 jam 6 07.00 - 13.00
Sabtu 24 jam 6 07.00 - 13.00
Minggu 24 jam - -
4
 TOTAL 4A 36

Jam Buka - Jam

Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional
Fasilitas
Senin 08.00 – 21.00 4 17.00 – 21.00
4B Selasa 08.00 – 21.00 4 17.00 – 21.00
Rabu 08.00 – 21.00 4 17.00 – 21.00
Kamis 08.00 – 21.00 4 17.00 – 21.00
Jum’at 08.00 – 21.00 4 17.00 – 21.00
Sabtu 08.00 – 21.00 - -
Minggu 08.00 – 21.00 - -
TOTAL 4B: 20
Jam Buka - Jam
Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional
Fasilitas
Senin
Selasa
4C Rabu
Kamis
Jum’at
Sabtu
Minggu
TOTAL 4C:

E: Laporan Kinerja Pembelajaran

Jumlah SKP
Tahun Penerbit
No. Nomor Sertifikat Konstanta
Kegiatan Awal Akhir SKP
Konversi
2018 KEP-028/PD-IAI/BALI/V/2018 Pengurus
1. 12 1 12 Daerah IAI
Bali
2018 KEP-038/PD- Pengurus
2. IAI/BALI/VI/2018 5 1 5 Daerah IAI
Bali
2018 Pengurus
3. KEP-001/PD-IAI/BALI/V/2018 6 1 6 Daerah IAI
Bali
2018 Pengurus
4. KEP-002/PD-IAI/BALI/V/2018 3 1 3 Daerah IAI
Bali

5
 2018 SK PD IAI KEPRI Pengurus
5. No.51/SK.SKP/PD/IAI- 25 1 25 Daerah IAI
KEPRI/VIII/2018 KEPRI
2019 Pengurus
6. KEP-086/PD IAI/BALI/I/2018 6 1 6 Daerah IAI
Bali
JUMLAH
SKP-PEMBELAJARAN :

F. Laporan Kinerja Pengabdian

Tahun
No. Nomor Sertifikat Jumlah SKP Penerbit SKP
Kegiatan
2018 KEP-001/PD- Pengurus Daerah IAI
1. 4
IAI/BALI/V/2018 Bali
2018 KEP-008/PD- Pengurus Daerah IAI
2. 2
IAI/BALI/V/2018 Bali
2019 KEP-086/PD Pengurus Daerah IAI
3. 4
IAI/BALI/I/2018 Bali
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

G. Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja

Pengembangan Ilmu
No. Kegiatan Tahun Jumlah SKP*
Publikasi/Pengembangan Kegiatan
Ilmu
1.

2.
Dst...
3.
*SKP Kinerja Publikasi Ilmiah/Populerdan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu akan
diverifikasi oleh PD IAI Bali

Mengetahui,

Ida Bagus WIra Widiastama, S.Farm., Apt.

Verifikator Cabang