Tgl Masuk Tgl Registrasi

No Tingkat Program Rombel

Hari Bln Thn Hari Bln Thn

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1 12 2016 20 10 2016 XI TKJ A
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
 88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
 Jenis
Nama Lengkap NISN NIS No Seri Ijazah SMP
Kelamin

11 12 13 14 15
TOMY MOODUTO L 1234567890 123456 DN -
 No. Induk Kependudukan
No Seri Ijazah SMP No Seri SKHUN No. Ujian Nasional SMP ( NIK )

16 17 18 19 20
123456789 DN - 123456789 1-23-45-678-901-23-4 7501010101770006
 Berkebutuhan
Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Khusus
Jalan

21 22 23 24 25
Dutulanaa 01/01/1977 Islam - Jalan Patamani Angio No. 41
 an

Alamat Tempat Tinggal

Nama Dusun RT RW Kelurahan/ Desa Kode Pos Kecamatan Kabupaten

26 27 28 29 30 31 32
16 12 Dutulanaa 96213 Limboto Gorontalo
 No Telphone
Alat Transportasi Jenis Tinggal
Ke Sekolah
Provinsi Rumah Handphone

33 34 35 36 37
Gorontalo Sepeda Motor Kost 0435-887006 085242807799
 KPS
Alamat Email Pribadi
Apa sebagai Nomor KPS
penerima KPS
38 39 40
fatektomy@gmail.com Ya 1234567890123450
 AYAH KANDUNG

Berkebutuhan
Nama Ayah Kandung Pekerjaan
Khusus
41 42 43
Tahir Mooduto Petani
KANDUNG

Penghasilan
Pendidikan Tahun Lahir Nama Ibu Kandung
Bulanan
44 45 46 47
SD Rp 500,000 1949 Nunu Pakaya
 IBU KANDUNG

Berkebutuhan Pekerjaan Pendidikan

Khusus
48 49 50
URT SMP
 DATA WALI

Penghasilan Tahun Lahir Nama Wali Pekerjaan

Bulanan
51 52 53 54
Rp 500,000 1950 Rapia Umar URT
DATA WALI
Tinggi Badan Berat Badan
( CM ) ( Kg)
Penghasilan
Pendidikan Tahun Lahir
Bulanan
55 56 57 58 59
SD Rp 700,000 1955 170 59
 Jarak Tempat Waktu Tempuh
Jumlah Catatan Prestasi
Tinggal Ke Sekolah Berangkat Ke Sekolah
Saudara
Kandung
< 1000 M > 1 KM < 60 Menit > 60 Menit Jenis Prestasi Tingkat

60 61 62 63 64 65 66
500 2 50 120 3 a b
Catatan Prestasi Beasiswa

Nama Prestasi Tahun Penyelenggara Jenis Penyelenggara Sumber / Sumber

67 68 69 70 71
c 1997 d e f
siswa

Tahun Tahun
Mulai Selesai
72 73
1977 1980
 F - PD
Tanggal: 1 / 12 / 2016 REG : 20 10 2016
- Tingkat : XI Program : TKJ / A
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap : TOMY MOODUTO

b. Jenis Kelamin : L
c. N I S N : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 NIS: 1 2 3 4 5 6
d. NOMOR SERI IJAZAH SMP : D N - 1 2 3 4 5 6 7 8 9
e. NOMOR SERI SKHUN : D N - 1 2 3 4 5 6 7 8 9
f. No Ujian Nasional SMP/MTs : 1 - 2 3 - 4 5 - 6 7 8 - 9 0 1 - 2 3 - 4 *) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12

g. No.Induk Kependudukan (NIK) : 7 5 0 1 0 1 0 1 0 1 7 7 0 0 0 6

h. Tempat, Tgl Lahir : Dutulanaa , 0 1 / 0 1 / 1 9 7 7
i. Agama : Islam
j. Berkebutuhan Khusus : -
k. Alamat Tempat Tinggal : Jalan Patamani Angio No. 41
- Dusun : - RT 1 6 RW 1 2
\
- Kelurahan / Desa : Dutulanaa Kode Pos 9 6 2 1 3
- Kecamatan : Limboto
- Kabupaten/Kota : Gorontalo
- Provinsi : Gorontalo
l. Alat Transportasi ke Sekolah : Sepeda Motor

m. Jenis Tinggal : Kost

n. No Telepon Rumah : 0 4 3 5 - 8 8 7 0 0 6 No HP : 0 8 5 2 4 2 8 0 7 7 9 9
o. Email Pribadi : fatektomy@gmail.com
 *) KPS = Kartu Perlindungan Sosial
p. Apakah Sebagai Penerima KPS : Ya NO. KPS : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 0

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)

q Nama Ayah : Tahir Mooduto Tahun Lahir 1 9 4 9
- Berkebutuhan Khusus : -
- Pekerjaan : Petani

- Pendidikan : SD
- Penghasilan Bulanan : Rp 500,000
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)
r. Nama Ibu : Nunu Pakaya Tahun Lahir 1 9 5 0
- Berkebutuhan Khusus : -
- Pekerjaan : URT

- Pendidikan : SMP
- Penghasilan Bulanan : Rp 500,000
DATA WALI
s. Nama Wali : Rapia Umar Tahun Lahir 1 9 5 5
- Pekerjaan : URT

- Pendidikan : SD
- Penghasilan : Rp 700,000
DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)
t. Tinggi Badan : 170 cm v Berat Badan : 59 Kg
u. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : 500 Meter 2) lebih dari 1 km, sebutkan : 2 Km
v. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : 50 Menit 2) jika lebih dari 60 menit sebutkan : 120 Menit
w. Jumlah Saudara Kandung : 3
 CATATAN PRESTASI
x. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaran
a b c 1 9 9 7 d

BEASISWA
y Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai Tahun Selesai

1e f 1 9 7 7 1 9 8 0
2
3

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa Mootilango, 1 - 12 - 2016

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,

TOMY MOODUTO
Tanda Tangan & Nama Terang
Cetak : 1