FORMAT ISIAN GOOLE FROM VARIABEL IBU PASCA HAMIL ( NIFAS )

DUSUN :
DESA :
INPUT DATA

NO VARIABEL JAWABAN PERTAMA KALI

SAAT SETIAP BULAN
PENDAMPINGAN
A. DATA PASCA PERSALINAN
PENGGUNAAN KB PP
1. - YA
- TIDAK
JIKA YA SEBUTKAN METODE/ALAT/OBAT KBPP
:
- MOW
- MOP

2. - IUD
- IMPLAN
- SUNTIK
- PIL
- KONDOM
B. DATA BAYI SAAT LAHIR
1. TANGGAL LAHIR ( DD/MM/YYYY)
UMUR DALAM KANDUNGAN :
2 - MATURE
- PREMATURE
JENIS KELAMIN :
3. - LAKI - LAKI
- PEREMPUAN
4. ANAK KE
5. BERAT LAHIR ( KG )
6. PANJANG BADAN ( CM )
7. LINGKAR KEPALA ( CM )
ASFIKSIA :
8 - YA
- TIDAK
C. KONDISI BALITA SAAT INI
1. USIA SAAT INI ( BULAN )
JENIS KELAMIN :
2. - LAKI - LAKI
- PEREMPUAN
3. PANJANG / TINGGI BADAN ( CM )
4. BERAT BADAN ( KG )
PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF :
5. - YA
- TIDAK
KURVA PERTUMBUHAN ( BUKU KIA / KMS )
- SESUAI
6.
- TIDAK SESUAI USIA
- TIDAK TAHU
KURVA PERKEMBANGAN ( KKA )
- SESUAI
7.
- TIDAK SESUAI USIA
- TIDAK TAHU
IMUNISASI DASAR LENGKAP
8. - LENGKAP SESUAI JADWAL
- TIDAK LENGKAP SESUAI JADWAL
 IDENTITAS TPK

NIK :

NAMA LENGKAP :

NO HP :

E - MAIL :

PROVINSI :

KABUPATEN :

KECAMATAN :

DESA :

UNSUR TPK :