PUSKESMAS PANGGUL No.

Dokumen PROTAP-KIA-02
No. Revisi. 00
PENGISIAN FORM MTBM-MTBS Tanggal
Halaman
PETUGAS : Dokter, Bidan dan Petugas
UNIT KERJA : UNIT LAYANAN KIA/KB
terlatih

1. Nama Pekerjaan
Pengisian Kartu MTBM/MTBS

2. Tujuan
Sebagai acuan dalam pengisian form MTBM/MTBS secara lengkap dan benar.

3. Ruang lingkup
Form MTBM untuk bayi di bawah 2 bulan, dan MTBS untuk anak umur 2 sampai 60
bulan yang datang ke unit pelayanan KIA

4. Ketrampilan Petugas
4.1 Dokter
4.2 Bidan dan petugas terlatih

5. Alat dan Bahan

5.1 Bahan
5.1.1 Register kohort bayi
5.1.2 Kartu Anak
5.1.3 Form MTBM/MTBS
5.1.4 Buku bagan panduan MTBM/MTBS
5.2 Alat
5.2.1 Ballpoint
5.2.2 Timbangan berat badan
5.2.3 Timer
5.2.4 Metelin/ pengukur tinggi badan
5.2.5 Termometer

6. Instruksi Kerja
6.1 MTBM
6.1.1 Tulis dengan ballpoint warna hitam dan jelas
6.1.2 Tulis nomor register pada pojok kanan atas form MTBM
6.1.3 Tulis nama kabupaten......puskesmas......polindes
 PUSKESMAS PANGGUL No.Dokumen PROTAP-KIA-02
No. Revisi. 00
PENGISIAN FORM MTBM-MTBS Tanggal
Halaman
PETUGAS : Dokter, Bidan dan Petugas
UNIT KERJA : UNIT LAYANAN KIA/KB
terlatih

6.1.4 Tulis tanggal kunjungan

6.1.5 Tulis nama bayi, lingkari jenis kelamin, nama orang tua, alamat, umur dalam
hari, berat badan dalam gram, suhu badan
6.1.6 Tanyakan dan tulis keluhan bayi saat ini
6.1.7 Beri tanda rumput pada jenis kunjungan
6.1.7.1 Tulis hasil penilaian sesuai hasil pemeriksaan
6.1.7.2 Memeriksa kemungkinan penyakit sangat berat atau infeksi bakteri
6.1.7.3 Apakah bayi diare
6.1.7.4 Memeriksa ikterus
6.1.7.5 Memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan/atau masalah
pemberian ASI
6.1.7.6 Memeriksa status vitamin K1
6.1.7.7 Memeriksa status imunisasi
6.1.7.8 Memeriksa masalah / keluhan lain
6.1.7.9 Memeriksa masalah/ keluhan ibu

6.1.8 Klasifikasikan hasil pemeriksaan sesuai buku pedoman teknis pelayanan

kesehatan dasar
6.1.8.1 Hasil penilaian kemungkinan penyakit sangat berat atau infeksi
bakteri ( penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat, infeksi bakteri
lokal, mungkin b ukan infeksi)
6.1.8.2 Hasil penilaian bayi diare ( diare dehidrasi berat, diare ringan/sedang,
diare tanpa dehidrasi)
6.1.8.3 Hasil penilaian ikterus ( ikterus berat, ikterus, tidak ada ikterus)
6.1.8.4 Hasil penilaian kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah
pemberian ASI (berat badan rendah menurut umur dan atau masalah
pamberian ASI, berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah
pemberian ASI)
6.1.9 Beri tindakan/pengobatan sesuai klasifikasi menurut buku pedoman teknis
pelayanan kesehatan dasar
 PUSKESMAS PANGGUL No.Dokumen PROTAP-KIA-02
No. Revisi. 00
PENGISIAN FORM MTBM-MTBS Tanggal
Halaman
PETUGAS : Dokter, Bidan dan Petugas
UNIT KERJA : UNIT LAYANAN KIA/KB
terlatih

6.2. MTBS
6.2.1 Tulis dengan ballpoint warna hitam dan jelas
6.2.2 Tulis Nomor Register padan pojok kan atas form MTBS
6.2.3 Tulis nama kabupaten......puskesmas......polindes
6.2.4 Tulis tanggal kunjungan
6.2.5 Tulis nama anak, umur anak (bulan), berat badan (kg), suhu badan
6.2.6 Tanyakan dan tulis alasan kunjungan saat ini,
6.2.7 Beri tanda rumput () pada jenis kunjungan
6.2.8 Lakukan penilaian (lingkari semua gejala yang ditemukan dan beri tanda
Rumput () pada pilihan yang sesuai
6.2.8.1 Memeriksa tanda-tanda bahaya umum, bila terdapat salah satu
tanda bahaya segera lakukan rujukan tanpa melanjutkan penilaian
berikutnya
6.2.8.2 Tanyakan anak batuk atau sukar bernafas
6.2.8.3 Tanyakan apakah anak diare
6.2.8.4 Tanyakan apakah anak demam
6.2.8.5 Tanyakan apakah anak mempunyai masalah telinga
6.2.8.6 Memeriksa status gizi dan anemia
6.2.8.7 Memeriksa status imunisasi anak (isi dengan tanggal pemberian
imunisasi sesuai buku KIA dan lingkari jenis imunisasi yang
dibutuhkan hari ini
6.2.8.8 Memeriksa pemberian Vitamin A
6.2.8.9 Menilai masalah/ keluhan lain jika ada, jika tidak ada beri tanda (-)
6.2.8.10 Lalukan penilaian pemberian makan anak jika anak anemia atau
BGM atau umur anak kurang dari 2 tahun
6.2.9 Klasifikasikan hasil penilaian sesuai Buku Bagan Manajemen terpadu Balita
Sakit
6.2.9.1 Hasil penilaian batuk atau sukar bernafas (pneumonia berat atau
penyakit berat sangat, pneumonia, batuk bukan pneumonia)
6.2.9.2 Hasil penilaian diare :
1. Dehidrasi (dehidrasi berat, dehidrasi ringan/sedang, tanpa
 PUSKESMAS PANGGUL No.Dokumen PROTAP-KIA-02
No. Revisi. 00
PENGISIAN FORM MTBM-MTBS Tanggal
Halaman
PETUGAS : Dokter, Bidan dan Petugas
UNIT KERJA : UNIT LAYANAN KIA/KB
terlatih

dehidrasi)
2. Jika diare 14 hari atau lebih (diare persisten berat, diare
persisten)
3. Jika ada darah dalam tinja (disentri)
6.2.9.3 Hasil penilaian demam
1. Resiko tinggi malaria (penyakit berat dengan demam, malaria)
2. Resiko rendah malaria (penyakit berat dengan demam, malaria,
demam mungkin bukan malaria)
3. Tanpa resiko (penyakit berat dengan demam, demam bukan
malaria)
4. Campak (Campak dengan komplikasi berat, campak dengan
komplikasi pada mata atau mulut, campak)
5. Demam berdarah dengue (demam berdarah dengue:DBD,
mungkin DBD, demam mungkin bukan DBD)
6.9.9.4 Penilaian masalah telinga (Mastoiditis, Infeksi Telinga Akut, Infeksi
Telinga Kronis, tidak ada infeksi telinga)
6.9.9.5 Penilaian status gizi (gizi buruk dan atau anemia berat, BGM dan
atau anemia, tidak BGM dan tidak anemia)
6.2.10 Beri tindakan/pengobatan sesuai Buku Bagan Manajemen Terpadu Balita
Sakit