PEMERINTAH KOTA BLITAR PERATURAN DAERAH KOTA BLITAR, NOMOR 3 TAHUN 2007 TENTANG RETRIBUS| PELAYANAN KESEHATAN PADA UPTD KESEHATAN DAERAH Menimbang Mengingat 1. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA BLITAR, a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di daerah perlu pendayagunaan sarana dan prasarana kesehatan untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal ; b. bahwa agar pendayagunaan sarana dan prasarana kesehatan dapat berfungsi secara terus-menerus dan berkesinambungan perlu memungut retribusi dalam pemanfaatannya ; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan dalam Peraturan Daerah ; Undang — Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Kota Kecil dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur/Tengah/Barat ; Undang — Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3209) ; . Undang — Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) ; . Undang — Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang - Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4048) ;Menetapkan 5. Undang — Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389) ; 6. Undang — Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431) ; 7. Undang — Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) ; 8. Undang — Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 1982 tentang Perubahan Batas Wilayah Kota Blitar (Lembaran Negara Tahun 1982 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3243) ; 10.Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 8 tahun 1981 tentang Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3258) ; 41.Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139) ; 12. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4593) ; Dengan bersetujuan bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA BLITAR DAN WALIKOTA BLITAR MEMUTUSKAN : PERATURAN DAERAH KOTA BLITAR TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA UPTD KESEHATAN DAERAHBAB | KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan 1. Daerah adalah Kota Blitar ; Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Blitar ; 3. Walikota adalah Walikota Blitar, 4. Dinas Kesehatan Daerah adalah Dinas Kesehatan Daerah Kota Blitar ; Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Daerah yang selanjutnya disingkat UPTD adalah instansi kesehatan daerah yang mempunyai tugas pelayanan kesehatan dasar meliputi kunjungan rawat jalan, rawat inap, rawat darurat dan rawat kunjungan ; 6. Puskesmas Keliling adalah tim pelayanan kesehatan keliling yang terdiri dari tenaga Dinas Kesehatan dan UPTD yang dilengkapi dengan sarana kendaraan bermotor; 7. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan pada seseorang dalam observasi, diagnosis, pengobatan, atau pelayanan kesehatan lainnya ; 8. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk pelayanan observasi perawatan, diagnosis, pengobatan rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan tanpa tinggal dirawat inap termasuk pasien/penderita yang menggunakan témpat tidur kurang dari 1 (satu) hari ; 9. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau kesehatan lainnya dengan menempati ruang rawat inap ; 1 . Pelayanan Rawat Inap Khusus adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau kesehatan lainnya dengan menempati ruang rawat inap penyakit khusus ; . Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah / menanggulangi resiko kematian atau cacat ; N Pelayanan Rawat Kunjungan adalah pelayanan kepada pasien di rumah penderita ;13.Pelayanan Tindakan Medik adalah pelayanan upaya pencegahan, penyembuhan dan pemulihan kesehatan ; 14, Pelayanan Tindakan Medik Gigi adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien ; . Pelayanan Penunjang Diagnostik adalah pelayanan laboratorium a untuk menunjang diagnosis ; 16. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya dapat disebut Retribusi adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas, Puskesmas Pembantu, dan Puksemas Keliling ; 17, Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite dan/atau pelayanan lainnya ; 18. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima atas pemakaian sarana fasilitas UPTD, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis dan pengobatan ; Surat Ketetapan Retribusi Daerah adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah retribusi yang terutang ; Surat Tagihan Retribusi Daerah adalah surat untuk melakukan y Ss tagihan retribusi dan atau sangsi administrasi berupa bunga dan atau denda ; wv .Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan dan mengolah data atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi berdasarkan peraturan perundang-undangan retribusi daerah BAB II NAMA, OBYEK DAN SUBYEK RETRIBUSI Pasal 2 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan pada UPTD Kesehatan Daerah ;Pasal 3 Obyek Retribusi Pelayanan Kesehatan yang meliputi : a. Unit Pelayanan Kesehatan di UPTD ; b. Unit Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Pembantu ; c. Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas Keliling Pasal 4 Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau badan hukum yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari UPTD, Puskesmas Pembantu, dan Puskesmas Keliling. BAB Ill GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5 Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai retribusi jasa umum, BAB IV CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA Pasal 6 Tingkat penggunaan jasa untuk pelayanan kesehatan pada UPTD di idasarkan pada : a. Jenis pelayanan yang diperoleh ; b. Jenis alat yang digunakan ; c. d. Tingkat kesulitan ; Kelas perawatan. BABV PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF Pasal 7 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan; (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk biaya inventarisasi prasarana, biaya operasional dan pemeliharaan.BAB VI STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF Pasal 8 (1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan dan kelas perawatan: yaitu kelas |, kelas II dan kelas II. (2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan ditetapkan sebagai berikut a. Rawat jalan dan rawat darurat di UPTD, Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling; o . Rawat nap dan perawatan khusus di UPTD; Tindakan medik terapi non operatif; . Pemeriksaan laboratorium; . Pelayanan farmasi; =~ @a0 Mobil ambulance dan mobil jenazah; (3) Besamya tarif retribusi ditetapkan sebagaimana _Lampiran Peraturan Daerah ini BAB VII WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 9 Retribusi dipungut di wilayah daerah . BAB VIII TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 10 (1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan; (2) Retribusi dipungut dengan menggunakan Surat Ketetapan Retribusi Daerah atau dokumen lain yang dipersamakan Pasal 11 (1) Pemungut retribusi pelayanan kesehatan adalah Dinas Kesehatan daerah; (2) Hasil pemungutan retribusi pelayanan kesehatan disetor seluruhnya ke Kas Daerah paling lambat 1 hari kerja BAB IX TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 12 (1) Pembayaran Retribusi dilakukan sekaligus, setelah wajib retribusi mendapat pelayanan ; (2) Pembayaran dilakukandi tempat pemberian pelayanan.(1) (2) (3) BAB X SANKSI ADMINISTRASI Pasal 13 Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang membayar dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan ditagih dengan menggunakan Surat Tagihan Retribusi Daerah. BAB XI TATA CARA PENAGIHAN Pasal 14 Surat teguran atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan 7 (tujuh) hari sejak saat jatuh tempo pembayaran; Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis disampaikan wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang; Surat teguran atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Daerah. BAB XII PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUS! (1) (2) (3) (1) (2) (3) Pasal 15 Walikota dapat memberikan pengurangan atau keringanan retribusi; Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan Wajib Retribusi; Tata cara pengurangan atau keringanan diatur dengan Peraturan Walikota Pasal 16 Walikota dapat memberikan pembebasan retribusi; Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan kepada masyarakat miskin, ditimpa bencana alam dan/atau kerusuhan serta masyarakat daerah; Tata cara pembebasan retribusi dilaksanakan secara bertahap dan diatur dengan Peraturan Walikota,BAB Xill KETENTUAN PIDANA Pasal 17 (1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau denda paling banyak Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah); (2) Tindak Pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pelanggaran adalah BAB XIV PENYIDIKAN Pasal 18 (1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana dibidang pajak daerah dan retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana; (2) Wewenang penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas; b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang sebagai pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana_retribusi daerah; c. Menerima buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah; d. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan_bukti pembukuan ,pencatatan, dan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; ©. Menerima bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah; f. Menyuruh berhenti atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identifas orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e; g. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daerah;h. Memanggil seseorang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; i. Menghentikan penyidikan; j. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang retribusi Daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan. (3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang- Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana. BAB XV KETENTUAN PENUTUP Pasal 19 Pada saat Peraturan Daerah ini berlaku , maka Peraturan Daerah Kota Blitar Nomor 4 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Dasar pada Cabang Dinas Kesehatan Daerah Kota Blitar dicabut dan dinyatakan tidak berlaku . Pasal 20 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Blitar. Ditetapkan Blitar Pada tanggal 14 Pebruari 2007 WALIKOTA BLITAR Ttd. DJAROT SAIFUL HIDAYATPENJELASAN ATAS. PERATURAN DAERAH KOTA BLITAR NOMOR 3 TAHUN 2007 TENTANG RETRIBUS| PELAYANAN KESEHATAN PADA UPTD KESEHATAN DAERAH 1. PENJELASAN UMUM Bahwa kebutuhan dan perkembangan pelayanan kesehatan yang diperiukan masyarakat mengarah kepada yang cepat, mudah, nyaman,terjangkau, bermanfaat dan menyenangkan serta mutu pelayanan yang prima. Kemampuan UPTD Kesehatan Daerah dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat telah berkembang seiring dengan bertambahnya kemampuan tenaga pelayanan serta fasilitas layanan yang disediakan. Untuk mencapai hal tersebut diperlukan biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan di UPTD Kesehatan Daerah melalui pembiayaan bersama antara Pemerintah Daerah dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan keuangan daerah dan kedaan sosial ekonomi masgyarakat. Berdasarkan hal tersebut, maka landasan hukum baru berupa Peraturan Daerah yang didalamnya mengatur tarif retribusi sangat diperlukan Il. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Cukup jelas Pasal 2 Cukup jelas Pasal 3 Cukup jelas Pasal 4 Cukup jelas Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 Cukup jelas Pasal 7 Cukup jelas Pasal 8 Cukup jelas Pasal 5 Cukup jelas Pasal 6 Cukup jelas Pasal 7 Cukup jelas Pasal 8 Cukup jelasPasal 9 Cukup jelas Pasal 10 Cukup jelas Pasal 11 Cukup jelas Pasal 12 Cukup jelas Pasal 13 Cukup jelas Pasal 14 Cukup jelas Pasal 15 Cukup jelas Pasal 16 Cukup jelas Pasal 17 Cukup jelas Pasal 18 Cukup jelas Pasal 19 Cukup jelas Pagal 20 Cukup jelasDiundangkan di Blitar Pada tanggal 15 Pebruari 2007 SEKRETARIS DAERAH KOTA BLITAR Tid. Anang Triono LEMBARAN DAERAH KOTA BLITAR TAHUN 2007 NOMOR 2/C. Satinan sesuai dengan aslinya SEKRETARIAT. DAERAH KOTA BLITAR Kepa Bagian Hbkum dan Tata LaksanaLAMPIRAN PERATURAN DAERAH KOTA BLITAR, NOMOF 3 TAHUN 2007 TANGGAL — 14 PEBRUARI 2007 TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA UPTD KESEHATAN UNIT RAWAT JALAN UPTD KESEHATAN DAN PUSKESMAS PEMBANTU JASA SARANA JASA NO NAMA /JENIS TINDAKAN PKM PELAYANAN| — 7UMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 2 3 4 3 1. [Rawat jalan 2,000 2,000 2. [Rawat Kunjungan 2,000 8,000 10,000 3. |Obat-obatan * Paket | 2,000 * Paket II 4,500, * Paket II] 8,000 4, |Tindakan Medik Ringan * Rawat luka kecil 5,000 2,500 7,500 * Rawat luka besar 7,500 5,000] 12,500 * Jahitan Luka 1-5 10,000 5,000 15,000 * Jahitan luke 6-10 15,000 7,500 22,500 * Jahitan lukal 1 - 15 17,500 10,000 27,500 * Jahitan Luka >16 20,000 12,500 32,500 * Angkat jahitan pendek (<10) 4,500 2,500 * Angkat jahitan panjang (>10) 7,500 5,000 * Cross insisi 10,000 2,500 * Insisi hordeolum 5,000 10,000 * Insisi abses kecil 10,000 3,000 * Insisi abses besar 14,000 6,000 * Sircumsisi 30,000 50,000 * Tindik per daun telinga 2,000 3,000 * Pembersihan serumen telinga 5,000 5,000] * Corpus alienum telinga / hidung 5,000 5,000) * Memasang Dower Cateter 10,000 10,000 * Melepas Dower cateter 3,000 3,000 * Pemasangan IUD(selain alkon) 10,000 10,000 * Peneabutan IUD 10,000 10,000 * Pasang Inplant 15,000 15,000 * Pencabutan implant 15,000 15,000] * KB Suntik 3 bulan - 8,000 2,000 * KB Suntik 1 bulan 10,000 2,000] * PAP Smear 10,000 10,000 5, |Tindakan Medik Gigi * Pembersihan karang gigi per regio 3,600 2,400) * Pencabutan gigi dgn topikal anestesi 3,700 2,300) * Pencabutan gigi tetap tanpa komplikasi 6,900 5,100) * Pencabutan gigi dengan komplikasi 14,600 5,400] * Perawatan saraf gigi (Kunjungan 1) 5,800 3,200 * Perawatan saraf gigi (kunjungan II) 4,700 2,300 * Tumpatan sementara 4,500 2,500 * Pemeriksaan 3,800] 1,200 - * Tumpatan GIC besar 13,300 4,2001 2 3 4 5 * Tumpatan GIC kecil 11,300 1,200 12,500 * Tumpatan amalgam besar 10,100 2,400 12,500 + Tumpatan amalgam kecil 8,600 1,400 10,000 * Bongkar tumpatan 3,600 1,400 5,000 ~_|_* Kontrol pos tindakan 3,300 1,700 5,000 _* Pulp capping __ 6,000 2,000 8,000 6. |Pemeriksaan Laboratorium _ L fa. Darah lengkap (Haemoglobin, Leukosit, LED, Diferential Count) 6,000 4,000 10,000 Ib. Pemeriksaan darah: _ i * Haemoglobin - 2,000] 1,000] * Leukosit 2,500 1,000 *LED 2,500) 1,000 * Diferential count 2,500 1,000 * Trombosit 5,000 1,000 * PCV / Haemotokrit 4,000 1,000 * Eritrosit 2,500 1,000 lc. Urine lengkap dengan stik (makroskopis idan mikroskopis)** 9,000 3,000 12,000 * Protein dengan reagen 2,000 1,000 3,000 * Reduksi dengan reagen 2,000 1,000 3,000 id, Parasitologi * Malari 7,500 2,500 10,000 * Feses lengkap 4,000 1,000 5,000 e. Serologi / Imunologi * Planotest 4,000 3,500 7,500 * Widal test 11,000 4,000 15,000 * Golongan darah 3,500 1,500 5,000 f. Test Fungsi Ginjal Asam Urat 15,000 3,000 ig. Gula Darah * Acak / Sewaktu 8,000 2,000 *2 IPP __ 8,000 2,000 * Gula puasa 8,000 2,000] h. HBs Ag 20,000 5,000 i, Sputum - Gratis 7, |Pemeriksaan Kesehatan | —_ a. Umum 3,000 2,000] — §,000 Ib. CPNS / PNS i 3,000 2,000 5,000 ic. Pelajar 3,000 2,000 5,000 id, Tenaga kerja 3,000 2,000 5,000 le. Calon mempelai 5,000 4,500 9,500 #. Calon jemaah haji 5,000 10,000 15,000 1g. Transmigrasi 3,000 2,000 5,000 fh. Kunjungan UKS 1,000 1,000 2,000} Keterangan ** : Makroskopis meliputi : Mikroskopis meliputi : -wama, = urobilinogen - sediment + eritrosit ~ kejernihan = nit = leukosit -pH = leukosit ~ sel epitel = berat jenis - keton ~ kristal - kristal ~ glukose / reduksi: = blood = protein = bilirubinOBAT - OBATAN PAKET I (TANPA ANTIBIOTIK) A. ISPA ~ Parasetamol 500 mg (3 hari) (3 x 1) - CTM (3 hari) (3x1) - Gliseril Guayakolat (3x1) JUMLAH - Parasetamol 500 mg (3 hari) (3 x 1) -CTM (3 hari) Gx) - Dextrometorphan (3x1) JUMLAH B_ ARTRITIS - Ibuprofen (3 hari) (3x2) Rata — rata = Rp 1.878,- PAKET IIT DENGAN ANTIBIOTIK / OBAT TETES, SIRUP, SALEP A. Konjungtivitis - Sulfasetamid tetes mata I B. Pneumonia - Amoxyllin 500 mg - Parasetamol 500 mg - Salbutamol JUMLAH Rata — rata = Rp 4.500,- PAKET Ill TAMBAH OBAT SUNTIK - Difenhidramin inj. Rp 479,- - Oxytetracyclin inj. Rp 4.570,- JUMLAH Rata - rata = Rp 8.000,- * * oe Rp. 21 Rp. Rp. Rp. Rp. 2 33 42 21 75 196 : Rp 2.000,- = Rp. 378 = Rp. 189 = _Rp. 297 Rp. 864 = Rp. 378 = Rp. 189 =_Rp. 675 Rp. 1,242 = Rp. 3,528 : Rp. 4.500,- = Rp. 3,789 Rp. 3,222 = Rp. 378 = Rp. 900 Rp. 4,500 : Rp 8.000,- Rp. 1,500 Rp. 6,500 Rp. 8,000PERINCIAN TARIP TINDAKAN UGD NO TINDAKAN BAHAN/ ALAT HARGA. 1_|injekst 3,000 [Spuit 10 ce 2,000 Kay Alkohol 500 2_|Ambil darah vena ISpuit 10 cc Kapas alkohol Plester Plester Kapas alkohol ~_ |Bethadine : Plester H VK Kapas alkohol [Kasa Bethadin (Corpus alienum telinga /hidung a Kasa Bethadine _fAlat © |Pembersihan serumen telinga Lidi watten Tetes telingaTI 12 14 15 17 Jahitan luka T Jahitan luka 6 - 10 Jahitan luka [1-15 Jahitan luka >16 |Angkat jahitan pendek |Angkat jahitan panjang Rawat luka bakar < 15% Rawat luka bakar 16 - 20% Lidocain [Spuit 5 cc Cide Kapas alkohol Kasa Plester Catgut Alat Lidocain ISpuit 5 ce Cide Kapas alkohol Kasa Plester Cat gut Alat Lidocain Spuit 5 ce Cide Kapas alkohol Kasa Plester Cat gut Alat Lidocain Spuit 5 ce Cide Kapas alkohol Kasa Plester Cat gut Alat Alat Kasa Bethadin Lidi watten Plester Alat Kasa Bethadin Lidi watten Plester Alat Kasa Lidi watten Kapas Obat Lidi watten Kapas }Obat_ 10,000 1,000 1,500 1,000 500 | 1,000 500 2,000 2,500 | 15,000 | 2,000 1,500 2,000 500 2,000 500 2,500 4,000 17,500 3,000 1,500 2,000 500 2,500 1,000 3,000 4,000 20,000 | 3,000 1,500 2,500 1,000 3,000 1,060 4,000 4,000 4,500 | 1,500 1,000 1,000 | 500 300 7,500 3,500 2,000, 1,000 500 500 10,000 | 3,000 1,000 500 500 5,000 | 15,000 3,500 2,500 1,000 1,000 7,000TO [Rawat Tuka bakar > 20% 20 2 2 23 24 25 26 27 Cross insisi Incisi hordeolum Insisi Abses kecil Insisi Abses Besar Nekrotomi kecil Nekrotomi besar Sircumsisi Phimosis Clorethil Bisturi Kapas alkohol Kasa + bethadin Plester Alat Bisturi Kasatsalep Clorethil Bisturi Kapas alkohol Kasa + bethadin Plester |Alat Clorethil Bisturi Kasa + bethadin Plester |Alat Kasa + bethadine Lidi watten Bisturi Verband + plester Kapas savlon Alat Kasa + bethadine Lidi watten Bisturi Verband + plester Kapas savlon Alat Spuit Lidocain Kasa Cat gut Plester Verband Bethadin Kapas alkohol Alat Bisturi Lidocain Kasa /Bethadin Spuit 5 ce Bisturi Kapas alkohol Alat 3,500 5,000 1,000 1,500 9,000 10,000 1,500 3.500 500 1,500 500 2,500 5,000 3,500 1,500 10,000 2,000 3,500 500 1,500 500 2,000 14,000 3,000 3,500 500 4,000 1,000 2,000 14,000 4,000 500 3,500 2,000 1,000 3,000 17,000 | 5,500 1,000 3,500 2,500 1,500 3,000 30,000 1,500 3,000 5,000 7,000 1,000 1,000 3,000 1,000 4,000 3,500 15,000 2,000 1,500 1,500 1,500 3,500 1,000 4,00028 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 [Memasang Ransel Verband Pasang spalk pendek Pasang spalk panjang Reposisi mandibula Reposisi dislokasi Debridement luka Roster plasty Memasang Oksigen ‘Stom uap / hari [Slym suction Memasang NGT Memberi makan personde Gastro Spuling (GC) Kapas | rol Kayu, plastik, kapas Verband Plester Kayu, plastik, kapas Verband Plester Alat Kasa Cloret Tensokrap Kasa + kapas Clorethil Kasa Bethadin Alat Lidi watten Bisturi Kapas savion Lidocain Bisturi Spuit 5 ce Bethadine salep Kapas alkohol Kasa Plester Alat Aqua Plester Alat Aqua Alat + listrik Kasa JAlat + listrik Aqua / air Kasa Jelly Spuit 20 ce Spuit 20 ce Kasa + air Air es. Kasa Alat 12,000 12,000 10,000 7,500 2,000 500 15,000 11,500 3,000 500 10,000 4,000 1,000 5,000 17,500, 12,000 2,000 3,500 15,000 3,000 2,000 4,000 500 3,500 2,000 15,000 1,000 3,500 1,500 3,000 1,000 1,000 1,500 2,500 3,000 1,500 1,000 500 5,000 1,500 2,500 1,000 2,500 1,500 500 7,500 1,500 3,000 500 500 2,000 4,500aT a 43 44 45 46 a7 48, 49 55 Lavement Gliserin Spuit Memberi obat supositoria Memasang Dower Cuteter Melepas Dower Cateter Merawat jenazah Vena Sectie Exterpasi kecil Insisi Hemoartrosis Punetie acites Air + sabun Kasa Helly Alat |Gliserin Kasa Air Alat Alat Kasatair Spuit 10 ec Aqua injeksi Plester, kasa Jelly Alat Spuit 10 ec Kasa betadine Alat Verband Bisturi Kapas alkohol Cat gut ICide Spuit 5 cc Lidocain Bethadin Verband Alat Spuit 5 cc Lidocain Kasa Cat gut Plester Bethadin Kapas alkohol! Bisturi Cide Alat Bethadin Kasa idocain ISpuit 5 ce Kapas alkohol Bisturi Alat Alat Kasa Kapas alkohol Lidi watten Plester Bethadin. 1,000 20,000 3,500 1,000 3,500 3,500 1,500 1,000 1,000 1,000 4,000 25,000 1,500PERINCIAN TARIP PEMERIKSAAN RAWAT JALAN NO JENIS BAHAN/ ALAT. HARGA T [Rawat jalan Mainienant 2,000 2 |Rawat kunjungan ‘Alat TTV dll 2,000 3. |Obat-obatan terlampir 7 Paket | 2,000 Paket Il 4,500 Paket III 8,000 4 |Tindakan Medik Ringan Ja. Merawat luka kecil 5,000 Alat 1,500 Kasa 2,000 Bethadin 500 Kapas lidi 500 Plester 500 lb. Merawat luka besar 7,500 Alat 3,000 Kasa 2,500 Bethadin 1,000 /Kapas lidi “500 Plester 500 jc. Jahitan luka | - 5 10,000 Lidocain 1,000 Spuit 5 ce 1,500 ICide 2,000 Kapas alkohol 500 Kasa 1,000 Plester 500 Cargut 1,000 Alat 2,500 id. Jahitan luka 6 - 10 15,000 Lidocain 2,000 Spuit 5 ce 1,500 ICide 2,500 Kapas alkohol 500 Kasa 2,000 | Plester 500 Cat gut 2,000 Alat 4,000 je. Jahitan luka 11-16 17,500 Lidocain 3,000 Spuit 5 ce 1,500 ICide 3,000 Kapas alkohol 500 | Kasa 2,500. Plester ~~ 1,000 Cat gut 2,000 Alat 4,000 f. Jahitan luka >16 20,000 Lidocain 3,000 Spuit 5 ce 1,500 Cide 4,000 Kapas alkohol 1,000 Kasa 3,000 Plester 1,000 Cat gut 2,500 Alat 4,000iz Angkat jahttan pendek fh. Angkat jahitan panjang i. Cross insisi j. Incisi hordeolum k. Insisi Abses kecil |, Insisi Abses Besar m, Sircumsisi n. Tindik o, Pembersihun serumen telinga p. Corpus alienum telinga / hidung Alat Kasa Bethadin Lidi watten lester |Alat Kasa Bethadin Lidi watten Plester IClorethil Bisturi Kapas alkohol Kasa + bethadin Plester Alat Bisturi Kasatsalep Clorethil Bisturi Kapas alkohol Kasa + bethadin Plester Alat IClorethil Bisturi Kapas alkohol Kasa + bethadin Plester Alat Spuit Lidocain Kasa Cat gut Plester Verband Bethadin Kapas alkohol Alat Bisturi |Kasa Jarum Bethadin Lidi watten Tetes telinga F500 | 1,500 1,000 1,000 500 500 7,500 3,500 2,000 | 1,000 500. 500 10,000 1,500 3,500 500 1,500 500 2,500 5,000 3,500 1,500 10,000 2,000 3,500 1,500 00 2,000 14,000 3,000 | 3,500ig. Memasang Dower Cateter Ir. Melepas Dower Cateter s. Pemasangan IUD (selain Alkon) jt, Pencabutan IUD uu. Pasang Inplant lv. Pencabutan inplant w.Suntik KB 3 bulan x.Suntik KB | bulan 'y-PAP Smear Pemeriksaan Medik Gigi fa. Pembersihan karang gigi lb. Pencabuian gigi dgn topikal anestesi Spuit 10 ee Aqua injeksi Plester,kasa Jelly Alat Spuit 10 ec Kasa betadine Alat Kasa + bethadine Kapas savlon Alat Kasa + bethadine Kapas savlon Alat Kasa + bethadine Kapas savlon Procain Bisturi = pasang inplant Obat Spuit Kapas Obat Spuit Kapas Alat Kapas Bethadine Obyek glass Spatel aire Bethadine ‘Tampon Handscoond Alkohol Listrik + air Sabun cuci + By clean Clorethil Bethadine Tampon Handscoond Alkohol Listrik + air Sabun cuci + By lean 70,000 2,000 1,500 1,500 1,000 4,000 3,000 2,000 1,000 10,000 4,000 3,000 3,000 10,000. 4,000 3,000 3,000 15,000 4,000 2,500 3,000 2,000 3,500 15,000 8,000 6,000, 1,500 500 10,000 8,000 1,500 500 10,000 3,500 500 1,000 1,500 3,500fc. Pencabutan gi TTetap tanpa ~ komplikasi Pencabutan gigi tetap dengan _komplik: le. Perawatan saraf gigi (Kunjungan 1) f, Perawatan saraf gigi (kunjungan II) {g. Tumpatan sementara h. Pemeriksaan i. Tumpatan GIC besar Lido Spi Bethadine Tampon Handscoond Alkohol — Listrik + air Sabun cuci + By clean Lidocain Spuit Bethadine ‘Tampon Handscoond Spongostan Alkohol Mata Bor Listrik + air - Sabun cuci + By clean Alkohol Arsen Eugenol Cotton pellet Handscoond Cotton roll Fletcher liquid & powder Listrik + air Sabun cuci By clean Alkohol TKF Cotton pellet Handscoond Cotton roll Fletcher liquid & powder Listrik + air __ Sabun cuci + By clean Alkohol CHKM Chresopen “otton pellet dscoond Cotton roll Listrik + air Sabun cuci + By clean Alkohol Cotton pellet Handscoond Clorethil Listrik + air Sabun cuci + By clean Alkohol GIC liquid & powder Cotton pellet” Handscoond Cotton roll Listrik + By cleanjo Tampatan GTC Reet? k. Tumpatan amalgam besar |. Tumpatan amalgam kecil Im. Bongkar tumpatan |n. Kontrol pos tindakan lo. Pulp capping |Pemeriksaan Laboratorium fa. Darah Lengkap * Haemoglobin * Leukosit *LED Alkohol GIC liquid & powder Cotton pellet Handscoond Cotton roll Listrik + air Sabun cuci + By clean Alkohol ‘Amalgam liquid & powder Zn Phospat cement Cotton pellet Handscoond Cotton roll Listrik + air Sabun cuci + By clean Alkohol ‘Amalgam liquid & powder Zn Phospat cement Cotton pellet Handscoond Cotton roll Listrik + air Sabun cuci + By clean Alkohol Plastik untuk suction Handscoond istrik + air Sabun cuci ¥ By clean Alkohot ‘Aquadest steril Handscoond Bahan pulas Listrik + air Sabun cuci + By clean Dical Cotton pellet Cotton roll Fletcher liquid & powder Alkohol Handscoond Listrik + air Sabun cuci + By clean Larutan HCL 0,1 N Aquadest |Alat Larutan Turk lat Larutan Na.Citrat 3,8% Alatferential Count * Trombosit ~ Langsung - Tidak langsung * PCV / Haematokrit * Eritrosit lb. Urine lengkap / stick (warna, kejernihan, pH, berat jenis, glukose,protein,bilirubin,urol eukosit,keton,blood dan sediment) * Protein (pakai reagen) * Reduksi (pakai reagen) Jc. Parasitologi * Malaria * Feses lengkap a. Serologi * Plano test * Widal test * Golongan darah le. Tes Fungsi Ginjal (Asam urat) Larutan Giemsa Obyek glas Alat Larutan Rees Ecker Alat Larutan Giemsa lObyek glas |Alat HTabung kapiler |Alat + listrik Larutan Rees Ecker Alat Stick ‘| Sediment Larutan Asam Sulfosalisilat Alat Larutan Benedick Alat Larutan Giemsa Obyek Glas Alat Larutan Eosin Obyek glastdeck glas Alat Stick Salmonella © Ag group D (typhi 0) Salmonella H Ag group D (typhi H) Salmonella O Ag group A (paratyphi A) Salmonella O Ag group B (paratyphi B) Alat Anti A Anti B Anti AB Alat Stick Alat 11,000 1,750 1,750 | 1,750 1,750 4,000 1,000 1,000 1,000 500 | 15,000 | 13,000 2,000f. Gula darah Stick _ Alat_— ig. Hb S Ag Stick Alat Pemeriksaan Kesehatan a. Umum. Maintenant 3,000 CPNS/PNS Maintenant 3,000 Pelajar Maintenant 3,000 ld. Tenaga Kerja Maintenant 3,000 le. Calon Mempelai Maintenant 5,000 f. Calon Jemaah Haji Maintenant 5,000 g. Transmigrasi Maintenant 3,000 h. Kunjungan UKS. Maintenant 1,000PERINCIAN TARIP PERSALINAN NOT URATAN BAHAN/ALAT. HARGA T | Vaginal Toucer (VT) 5,000 - : Alat 4,000 - Kapas Savion 1,000 Partus normal |Abortus Insipien (digital berhasil) 4 |Abortus Insipien (digital gagal) a /Abortus Inkomplit (digital berhasil) la Abortus Inkomplit (digital gagal) x Inspekulum 2 [Vacuum Exiraksi Under pad Softex biasa Alkohol Kas steril Kapas Savion Catgut Lain-lain Under pad Alkohol Kas steril Betadin Alat Kapas Savlon Lain-lain Alt Bethadine Kapas savlon Kas = abortus insipien digital berhasil = abortus insipien digital gagal |Alat Kapas Savlon |Alat Oxitocyn Catgut ISpuit 5 ec Kapas Kasa Underpad 15,500" 10,000 40,000PERINCIAN TARIP LABORATORIUM RAWAT INAP_ NO] URATAN BAHAN/ALAT HARGA T [Darah Lengkap * Haemoglobin 2,250 Larutan HCL 0,1 N 1,000 | JAquadest 500 Alat 750 * Leukosit 2,750 Larutan Turk 2,000 Ala 750 *LED 2,750 Larutan Na.Citrat 3,8% 2,000 Alat 730 * Differential Count 2,750 Larutan Giemsa 1,000 Obyek glas 1,000. Alat 750 v = * Trombosit ~ Langsung - Tidak langsung * PCV / Haematokrit * Eritrosit Urine lengkap / stick * Protein * Reduksi Parasitologi * Malaria * Feses lengkap Serologi * Plano test Larutan Rees Ecker Alat Larutan Giemsa Obyek glas Alat Tabung kapiler |Alat + listrik Larutan Rees Ecker ‘Alat Stick Sediment Larutan Asam Sulfosalisilat Alat Larutan Benedick Alat Larutan Giemsa Obyek Glas Alat Larutan Eosin Obyek glas+deck glas Alat Stick* Widal test * Golongan darah Tes Fungsi Ginjal (Asam urat) a |Gula darah 7 |HbS Ag Salmonella O Ag group D (typhi 0) Salmonella H Ag group D (typhi H) Salmonella O Ag group A (paratyphi A) Salmonella O Ag group B (paratyphi B) Alat Anti A Anti B Anti AB Alat Stick Alat Stick Alat Stick Alat — 12,000 1,750 1,750 1,750 | 1,750 5,000 4,500 1,000 1,000 “1,000 1,500 15,000 13,000 2,000, 10,000 6,000 4,000 20,000 15,000 5,000SIAN TARIP RAWAT INAP A. KLAS I NO TINDAKAN BAHAN/ ALAT HARGA 1 |Injeksi __ 3,000 Spuit 10 ce 2,000 | Kapas i - 500) |Alkohol 500 2 |Ambil darah vena Spuit 10 ce 2,000 , | Kapas alkohol 500 Plester 500 3 |Pasang infus - 6,000 Plester 1,000 Kasa 500 VK 3,500 Kapas alkohol 500 Bethadine 500 4 |Transfusi darah 6,000 Plester 1,000 Kasa 500 VK a 3,500 Kapas alkohol 500 _ Bethadine 5__|Merawat luka kecil _ Alat | Kasa _ Bethadin Kapas lidi ft Plester Merawat luka besar Alat Kasa Bethadin Kapas lidi Plester 7 |Angkat jahitan pendek Bethadin Lidi watten lester 8 [Angkat jahitan panjang |Alat Kasa Bethadin Lidi watten Plester 9 |Luka bakar < 15% J |Alat Kasa Lidi watten Kapas JObati 12 15 18 19 Luka bakar T6 - 20% Luka bakar > 20% Nekrotomi kecil Nekrotomi besar Memasang Oksigen IStom uap Slym suction Memasang NGT/OGT Memberi makan personde Gastro Spuling (GC) Lavement |Alat Kasa Lidi watten Kapas JObat Alat Kasa Lidi watten Kapas Obat Kasa + bethadine Lidi watten Bisturi Verband+plester Kapas savion Alat Kasa + bethadine Lidi watten Bisturi Verband+plester Kapas savlon |Alat |Aqua Plester Alat Aqua |Alat + listrik Kasa Alat + Aqua/air Kasa trik Jelly Spuit 20 ce Plester Kasa |Alat Spuit 20 ce Kasatair Air es Kasa Alat Airtsabun Kasa Jelly Alat 4,000 15,000 | 3,500 3500 1,000 1,000 7,000 | 20,000 3,500 5,000 1,000 1,500 9,000 15,000 5,000 500 3,500 2,000 1,000 | 3,000 18,000 5,500 1,000 3,500 2,500 1,500 | 4,000, _1,500 | 1,000, 1,500 6,000 1,500, 3.500 1,000 5,000 3.000 1,500 500 8,500 1,500 | 3,000 1,000 1,000 2,000 5,000 3,500 | 1,500 6,000 1,000 1,000 4,000 6,000 1,500 1,000 1,000 2,500.21 2 23 24 2 26 Gliserin Spuit Memberi obat supositoria Memasang Dower Cateter Lepas Dower Cateter Merawat jenazah |Punctie acites |Gliserin Kasa Air Alat Alat Kasa+air Spuit 10 cc Aqua injeksi Plester,kasa Helly Alat ISpuit 10 cc Kasa betadine Alat Verband Alat Kasa Kapas alkohol Lidi watten Plester [BethadinB. KLAS II PERINCIAN TARIP RAWAT INAP. TINDAKAN [No | BAHAN/ALAT HARGA T_|injekst | 2 |Ambil darah vena 3. |Pasang infus 4 |Transfusi darah 5. |Merawat luka kecil 6 |Merawat luka besar 7 |Angkat jahitan pendek 8. |Angkat jahitan panjang 9 Luka bakar < 15% Spuit 10 ce Kapas |Alkohol Spuit 10 cc Kapas alkohol Plester Plester Kasa VK Kapas alkohol Bethadine Plester Kasa VK Kapas alkohol Bethadine Alat |Kasa__ Bethadin Kapas lidi Plester Alat Kasa Bethadin Kapas Plester Alat Kasa Bethadin |Lidi watten Plester Alat /Kasa Bethadin Lidi watten Plester Alat Kasa Lidi watten Kapas |Obat 5,000JLuka bakar 16-20% Luka bakar > 20% Nekrotomi kecil INekrotomi besar Memasang Oksigen [Stom wap Slym suction Memasang NGT/OGT Memberi makan personde Gastro Spuling (GC) Lavement Alat Kasa Lidi watten Kapas Obat Alat Kasa Lidi watten Kapas Obat Kasa + bethadine Lidi watten Bisturi Verband+plester Kapas savion Alat Kasa + bethadine idi watten Bisturi Verband+plester Kapas savion Alat Aqua Plester lat Aqua A lat + listrik Kasa |Alat + listrik Aqua/air Kasa Plester Kasa Alat Spuit 20 ce Kasatair Air es. Kasa Alat Air+sabun Kasa Melly _|alat21 22 23 24 25 26 [Gliserin Spuit [Member obat supositoria Memasang Dower Cateter Lepas Dower Cateter Merawat jenazah |Punctie acites Gliserin Kasa Air Alat Alat Kasatair ISpuit 10 ce Aqua injeksi Plester.kasa Jelly Alat Spuit 10 cc Kasa betadine Alat Verband Alat Kasa Kapas alkohol Lidi watten Plester Bethadin 5,000 2,500 1,000 500 1,000 | 3,000 2,500 500 10,000 2,000 1,500 1,500. 1,000 4,000 3,000 2,000 1,000 5,000 4,000 1,000 7,000 | 4,000. 1,000 500 500 300 500C. KLAS III PERINCIAN TARIP RAWAT INAP NO TINDAKAN BAHAN / ALAT [1 Tinjeksi Spuit Occ Kapas _|Alkohol =| Spat O Cea Kapas alkohol Plester Plester Kasa VK ~ |Kapas alkohol Plester Kasa VK ciel Kapas alkohol Plester Alat /Kapas lidi [Plester Alat Kasa Bethadin Lidi watten Plester Alatbi] 12 15 19 20 [Luka bakar T6- 20% Luka bakar > 20% Nekrotomi kecil Nekrotomi besar Memasang Oksigen ‘Stom uap ISlym suction Memasang NGT/OGT Memberi makan personde |Gastro Spuling (GC) Lavement Alat Kasa Lidi watten Kapas |Obat Lidi watten Kapas Obat Kasa + bethadine Lidi watten Bisturi Verband+plester Kapas savion Alat Kasa + bethadine Lidi watten Bisturi Verband+plester Kapas savion Alat ‘Aqua Plester Alat Aqua Alat + listrik Kasa Alat + listrik |Aquavair Kasa Jelly ISpuit 20 ce Plester Kasa Alat Spuit 20 cc Kasa+air es. Kasa Alat |Air+sabun Kasa Jelly Alat21 |_|Merawat jenazah (Gliserin Spuit Memberi obat supositoria Memasang Dower Cateter |Lepas Dower Cateter 26 |Punctie acites Gliserin Kasa Aur. Alat_ Alat Kasatair Spuit 10 cc [Aqua injeksi Plester, kasa Helly |Alat |Spuit 10 cc Kasa betadine Alat Verband Alat Kasa Kapas alkohol Lidi watten_ Plester BethadinUNIT RAWAT INAP 1, RAWAT INAP | TARIP RAWAT INAP r JASA VISITE Jy ene j NO JENIS PELAYANAN | ; SA VIS VA IMLAH akOMODAS! | ""DOcree. |PERAWATA| JUML (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 1 IKelas 1 50,000 25,000 12,500 87,500 2. [Kelas 1 32,500 10,000 5,000) __ 47,500 3. [Kelas 1 22,000 5,000 2,500 29,500 Tl. JASA DOKTER TAMU JASA DOKTER NO URAIAN TAMU (Ro) 1 |Kelas 1 30,000 2. |Kelas I 15,000 3. [Kelas m1 10,000 II. JASA KONSULTASI DOKTER / VISI ‘TE DOKTER SP! KONSULTASI NO URAIAN DOKTER (Rp) 1 Kelas 1 50,000 2 Kelas 20,000 3. |Kelas IIT 10,000 IV. JASA KONSULTASI GIZI JASA KONSUL NO URAIAN Gizl (Rp) 1 |Kelas 1 4,000 2. |Kelas 11 3,500 3. |Kelas 11 3,000V. TARIP UGD JASA SARANA JASA NO URAIAN TINDAKAN PKM PELAYANAN (Rp) (Rp) 1 |injeksi 3,000 2,000 2. |Ambil darah vena 3,000 2,000 3. |Pasang infus 5,500 2,500 4 |Transfusi darah 5,500 2,500 5 |Corpus alienum telinga / hidung 5,000 5,000 6 |Pembersihan serumen pertelinga, 5,000, 5,000 7 |Tindik 2,000 3,000 8 |Lobuloplasty 10,000 10,000 9 |Merawat luka kecil 5,000 2,500 10. |Merawat luka besar 7,500 5,000 11 Jahitan tuka 1 ~ 5 10,000 5,000 12 [Jahitan luka 6-10 15,000 7,500 13. |Jahitan luka 11 - 15 17,500 10,000 14 JJahitan luka > 16 20,000 12,500 15 |Angkat jahitan pendek 4,500 2,500 16. |Angkat jahitan panjang 7,500 5,000 17. [Rawat luka bakar < 15 % 10,000 5,000 18. [Rawat luka bakar 16 - 20 % 15,000 7,500 19 |Rawat luka bakar > 20% 20,000 10,000 20 {Cross insisi 10,000 2,500 21 ‘|Insisi hordeolum 5,000, 10,000 15,000 22 |Insisi abses kecil 10,000 3,000 23. |Insisi abses besar 14,000 6,000 | 24 [Nekrotomi kecil 14,000 3,000 25_|Nekrotomi besar 17,000 6,000 26 |Sircumsisi 30,000 40,000 27 |Phimosis 15,000 10,000 28 |Memasang ransel verband 12,000 8,000 29 |Pasang spalk pendck 10,000 3,000 30. |Pasang spalk panjang 15,000 7,500 31. |Reposisi mandibula 10,000 10,000 32. |Reposisi dislokasi 17,500 12,500 33 |Debridemen luka 15,000 10,000 34. [Roster plasty 15,000 10,000 35. |Memasang oksigen 3,000 2,000 36. |Stom uap/ hari 5,000 5,000 37 |Slym suction 4,500 3,000 38 |Memasang NGT / OGT 7,500 7,500 39. |Memberi makan personde / hari 4,500 4,000 40 {Gastro spuling /GC 5,000 8,000 41 |Lavement 5,000 5,000 42. |Gliserin spuit 5,000 5,000 43__|Memberikan obat supositoria 3,000 2,000 44__|Memasang Dower Catheter 10,000 10,000 45__|Melepas Dower Catheter 3,000 2,000 46 |Merawat catheter #REF! 2,000 |#REFY 47 |Menolong BAB EP! 2,000 |#REF! 48 |Menolong BAK #REF! 49. |Memandikan penderita #REF! 50 |Mencuci rambut #REF! 51 |Merawat jenasah 5,000 9,000 52 |Vena sectie 20,000 50,000, 53 |Exterpasi kecil 25,000 50,000 54 incisi hemoartrosis 15,000 30,000 35_|Punetie acites 7,000 22,000VL. TARIP TINDAKAN RAWAT INAP A. Kelas I NO URAIAN TINDAKAN a BELAY NAR JUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1 |Injeksi 3,000 3,000| 6,000 | 2 |Ambil darah vena 3,000 3,000 6,000 3. |Memasang infus 6,000 3,000] 9,000 4 | Transfusi darah 6,000 3,000 9,000 5 |Merawat luka kecil 6,000 | 3,000] 9,000 6 |Merawat luka besar 8,500 5,500 14,000 7 |Angkat jahitan pendek 5,000 3,000 8,000 8 |Angkat jahitan panjang 8,500 5,500 14,000 | 9 {Luka bakar < 15% 10,000 6,000] 16,000 10 |Luka bakar 16% - 20% 15,000 8,000 23,000 11 Luka bakar >20% 20,000 12,000 32,000 12. |Nekrotomi kecil 15,000 3,500 18,500 13. |Nekrotomi besar 18,000 6,500 24,500 14 |Memasang oksigen 4,000 2,500 6,500 15. |Stom uap 6,000 5,500 11,500 16 |Slym suction 5,000 3,500 8,500 17 |[Memasang NGT/OGT 8,500 8,000 16,500 18 |Pemberian makan personde 5,000 4,500 9,500 19 |Gastro spuling (1 kali) 6,000 8,500 14,500 20 |Lavement 6,000 6,000 12,000 21 |Gliserin spuit 6,000 5,500 11,500 22. |Pemberian obat supositoria 3,000 2,500 5,500 23 |Memasang Dower Catheter 10,000 5,000 15,000 |_24 |Melepas Dower Cateter 3,000} 2,500 5,500 25__|Merawat jenazah di ruangan 5,000 5,000 10,000 26 |Punctie acites 7,000 17,000 24,000.B. Kelas Il JASA SARANA JASA JUMLAH NO URAIAN TINDAKAN PKM PELAYANAN (Rp) ®p) ®p) 1 |injeksi_ 3,000 ___2,000 5,000 2 |Ambil darah vena_ 7 3,000] 2,000 5,000 | 3 |Memasang infus 5.500] 2,500 __ 8.00] | 4 _ | Transfusi darah 5,500 2,500 8,000 5 |Merawat luka kecil 5,000 2,500) 7,500 | 6 _|Merawat luka besar 7,500 5,000 | 12,500 7 |Angkat jahitan pendek 4,500 2,500 7,000) 8 _|Angkat jahitan panjang 7,500] 5,000 12,500) 9 |Luka bakar < 15% —|___ 10,000 5,000 15,000 10 __|Luka bakar 16% - 20% 15,000 7,500 22,500 11 |Luka bakar>20% 20,000 10,000 30,000 12 |Nekrotomi kecil 14,000 3,000 17,000 13 _ |Nekrotomi besar | _t7000] 6000] 23,000 14 [Memasang oksigen _____3,000 2,000 4 __15 __|Stom uap _ 5,000} 5,000] 10,000 16 _|Slym suction - 4,500 3,000 7,500 17 __ |Memasang NGT/OGT 7,500 7,500 15,000| | 18 _ |Pemberian makan personde 4500} 4,000 8,500 19 |Gastro spuling (Ikali) | 5,000 8,000] 13,000] |_20__ }Lavement ———| 5,000} ___5,000|__10,000) 21 |Gliserin spuit__ 5,000} «5,000 _ 10,000] | 22 _[Pemberian obat supositoria 3,000] 2,000 __5,000| 23 __|[Memasang Dower Catheter ___ 10,000 3,500] 13,500 | 24 _|Mclepas Dower Cateter - 3,000} __ 1,500] 4,500) | 25 _|Merawat jenazah di ruangan 5,000 4,000 9,000 26 — |Punctie cites 7,000} 15,000 22,000C. Kelas III NO URAIAN TINDAKAN “KM PELAYANAN a (Rp) (Rp) (Rp) 1 |Injeksi 2,500 1,500 4,000 | 2 _|Ambil darah vena 2,500 1,500 4,000 3. |Memasang infus 5,000 2,000 7,000 | | 4 |Transfizsi darah 5,000 2,000 7,000 5. |Merawat luka kecil 4,000 2,000 6,000 6 |Merawat luka besar 6,500 4,000 10,500 __7_|Angkat jahitan pendek 4,000 2,000 6,000 | 8 |Angkat jahitan panjang 6,500 4,000 10,500 9 |Luka bakar < 15% 7,500 3,000 10,500 | 10 |Luka bakar 16% - 20% 12,000 5,000 17,000 11 |Luka bakar 20% 17,500 7,500 25,000 12 |Nekrotomi kecil 11,500 2,500 14,000 13 |Nekrotomi besar 16,000 5,000 21,000 14__|Memasang oksigen 2,500 1,500 4,000 | 15 |Stomuap 4,000 4,000 8,000 | __16_|Slym suction 4,000 2,500 6,500 17__|Memasang NGT/OGT 6,000 7,000 13,000 18 _ |Pemberian makan personde 3,500 3,500} 7,000} 19 _|Gastro spuling (1kali) 4,000 7,000 11,000 | 20 |Lavement 4,000 4,000 8,000 21 _|Gliserin spuit 4,000 4,500 8,500 22 _|Pemberian obat supositoria 3,000 1,500 4,500 23 _|Memasang Dower Catheter 8,500 2,500 11,000 24 _|Melepas Dower Cateter 3,000 1,000 4,000 25 _|Merawat jenazah di ruangan 5,000 3.000} 8,000 26 [Punctie acites 6,000 13,000 19,000VIL. TARIP TINDAKAN PERSALINA| NO NAMA /JENIS TINDAKAN rae SELAVANAN TUMLAH (Rp) (Rp) (Rp) 1]Vaginal Toucher (VT) 5,000 5,000 10,000 2|Partus normal (pasien umum) 60,000 75,000 135,000 3|Abortus incipient (digital berhasil) 40,000 35,000 75,000 4]Abortus insipient (digital gagal) 15,000 20,000) 35,000 5|Abortus incomplit (digital berhasil) 40,000 35,000] 75,000 6|Abortus incomplit (digital gagal) 15,000 20,000 35,000 7}Vacuum Extraksi 50,000 125,000 175,000 8)Inspekulum 5,000 10,000 15,000VILL TARIP PEMERIKSAAN LABORATORIUM RAWAT INAP JASA SARANA| JASA fenan NO JENIS PEMERIKSAAN PKM PELAYANAN (Rp) (Rp) (Rp) 1 [Darah lengkap (Haemoglobin, 6,000 6,000 12,000 Leukosit, LED, Diferential count) 2. |Pemeriksaan darah a, Haemoglobin 2,250 1,250] 3,500 b. Leukosit 2,750 1,250) 4,000 ¢. LED 2,750 1,250 4,000 d. Diferential count 2,750 1,250 4,000 e, Trombosit 5,250 1,250 6,500 f, PCV / Haematokrit 4,250 1,250 0 g. Eritrosit 2,750 1,250 4,000 Urine lengkap (makroskopis dan 3 mikroskopis) 9,500 3,500) 13,000 a, Protein 2,250 1,250) 3,500 b. Reduksi 2,250 1,250 3,500 4 |Parasitologi a. Malaria 7,500 2,500) 10,000 b. Feses lengkap 4,500 1,500 6,000 5 |Serologi / Imunologi a, Planotest 4,000 3,500] 7,500 b, Widal test 12,000 5,000 17,000 ¢. Golongan darah 4,500 2,500 7,000 6 | Test Fungsi Ginjal - a, Asam Urat 15,000 6,000] 21,000 | 7 |Gula Darah a. Acak / Sewaktu 10,000 5,000 15,000 b.2JPP 10,000 5,000 15,000 c. Gula puasa 10,000 5,000 15,000 8_|HBs Ag 20,000 5,000 25,000TARIP MOBIL AMBULANCE ; JASA SARANA JASA BAHAN . NO: TUIMAN PKM PELAYANAN BAKAR KET Disesuaikan |]Dalam kota Blitar (radius 10km) | Rp 40,000.00] Rp $0,000.00 Sit | dengan harga premium dem | Disesuaikan 2}Luar kota /> 10 km Rp 40,000.00 | Rp 50,000.00 PSYEES™ | dengan harga pemakaian : premium Catatan Jasa sopir Rp. 20.000.- dan perawat Rp. 30.000,- (dalam kota), selanjutnya lebih dari 10 km ditambah Rp. 500,-/Km ‘TARIP MOBIL JENAZAH JASA SARANA JASA BAHAN . NO TUDES PKM PELAYANAN BAKAR KET Disesuaikan 1 |Datam kota Blitar (radius 10 km) Rp 50,000.00] Rp 30,000.00] Sit_—_| dengan harga premium Disesuaikan 2 |Luar kota /> 10 km Rp 50,000.00} Rp 30,000.00] S841 48 Km | Ge oan harga pemakaian : premium Catatan : Jasa sopir Rp. 30.000.- (dalam kota), selanjutnya lebih dari 10 km ditambah Rp. 500.-/km SalipiiySesuai dengan aslinya WALIKOTA BLITAR SEKREFARTAEDAERAH KOTA BLITAR Kepala Bagian Hitt dan Tata Laksana ttd \F DJAROT SAIFUL HIDAYAT