KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SLAWE

KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 445/ /35.03.010.08.002/2017
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

KEPALA UPT PUSKESMAS SLAWE KABUPATEN TRENGGALEK,

Menimbang : a. bahwa Jenis-Jenis pelayanan yang disediakan bagi Masyarakat disusun

berdasarkan integrasi semua program, identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat serta analisis situasi puskesmas;
b. bahwa kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama
antara daerah yang satu dengan daerah lain, prioritas masalah
kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu
diidentifikasi peluang pengembangan upaya dan kegiatan Puskesmas;
c. bahwa Perencanaan Operasional Puskesmas disusun berdasarkan visi,
misi, tujuan Puskesmas dan perencanaan stategis Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten
Trenggalek;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Slawe tentang
Pembentukan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas UPT Puskesmas
Slawe.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indoensia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5063);
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
4. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
5. Pertauran Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
 7. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 120 Tahun 2011 tentang
Penjabatan Tugas Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten
Trenggalek (Berita Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 17 seri D)

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas
KEDUA : Perencanaan Tingkat Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatu Keputusan ini adalah proses perencanaan Puskesmas berdasarkan
peraturan perundangan yang berlaku dengan mempertimbangkan hasil
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, analisis situasi wilayah kerja,
serta kebutuhan sumber daya kegiatan dan pelayanan.
KETIGA : Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas dibentuk sebagaimana lampiran yang
tidak terpisahkan dalam keputusan ini.
KETIGA : Tugas Umum tim Penyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas, antara lain:
1. Melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
2. Melakukan analisa situasi wilayah kerja
3. Merencanakan penyusunan program kerja pelayanan atau program
Puskesmas berdasarkan hasil evaluasi kinerja Puskesmas serta kondisi
kesehatan di Wilayah kerja Puskesmas
4. Memverifikasi usulan rencana kerja anggaran berdasarkan kebutuhan
setiap pelayanan/program Puskesmas.
5. Merencanakan mekanisme monitoring dan evaluasi untuk mengukur atau
menilai kinerja Puskesmas
6. Membuat dokumen perencanaan puskesmas yang meliputi RSB, RBA,
POA BOK, RPK tahunan dan RUK.
7. Membuat dokumen Profil Puskesmas dan Laporan Tahunan Puskesmas
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Trenggalek
Pada tanggal 14 Desember 2017
KEPALA PUSKESMAS SLAWE
KABUPATEN TRENGGALEK

Dr. U L F A H
Penata Tk. I
NIP. 19760515 200604 2 030
 Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Slawe tentang Tim Perencanaan
Tingkat Puskesmas
Nomor : 445/ /35.03.010.08.002/2017

STRUKTUR DAN URAIAN TUGAS TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

Nama Jabatan Rincian Uraian Tugas

Warsoyo Penanggung 1. Bertanggung jawab atas semua kegiatan
Jawab Tim Perencaan Tingkat Puskesmas
Perencanaan 2. Memonitoring dan mengevaluasi kegiatan
Tingkat Perencanaan Tingkat Puskesmas
Puskesmas
Nurus Sa’adah Ketua Tim 1. Mengkoordinir kegiatan Perencanaan Tingkat
Perencanaan Puskesmas
Tingkat 2. Menyusun rencana perencanaan Puskesmas
Puskesmas bersama Kepala Puskesmas
3. Berkoordinasi dengan Kepala Tata Usaha
(Penanggung Jawab Tim Penilaian Kinerja dan
Perencanaan Puskesmas), Penanggung Jawap
Upaya Puskesmas, Tim Mutu dan Audit Internal
terkait Perencanaan Tingkat Puskesmas
4. Menyusun Laporan Tahunan Puskesmas, RPK
Tahunan, dan RUK Puskesmas
5. Melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat bersama koordinator wilayah/desa
Antik Andayani, A. Sekretaris 1. Mengumpulkan data perencanaan dari
Md. Keb Koordinator desa
2. Mengumpulkan data perencanaan dari
Penanggung jawab upaya
3. Mengumpulkan data dari SP2TP
4. Mengumpulkan data dari Tim Mutu dan Audit
Internal
5. Menyusun undangan, daftar hadir dan notulen
setiap pertemuan perencanaan
Dr. Na’ima Anggota 1. Mengkoordinir Perencanaan kegiatan UKP
(Penanggung beserta rencana monitoring dan evaluasi
Jawab Upaya kegiatannya
Kesehatan 2. Mendampingi unit pelayanan UKP dalam analisis
Perseorangan) evaluasi tahunan kegiatan UKP sebagai dasar
perencanaan Puskesmas
3. Mendampingi unit pelayanan UKP dalam
merencanakan kegiatan berdasarkan evaluasi
tahunan dan identifikasi kebutuhan masyarakat
4. Menyusun perencanaan untuk melakukan
monitoring dan evaluasi penilaian kinerja
puskesmas
5. Menyusun perencanaan untuk melakukan
pembinaan pada unit pelayanan UKP
6. Menentukan uraian tugas pelaksana unit
pelayanan UKP bersama Kepala Puskesmas
7. Menyusun perencanaan monitoring kinerja,
tugas pokok dan fungsi dari kegiatan unit
pelayanan UKP
Dr. Ari P Anggota 1. Mengkoordinir Perencanaan kegiatan Jaringan
(Penanggung Puskesmas beserta rencana monitoring dan
Jawab Jaringan evaluasi kegiatannya
dan Jejaring) 2. Mendampingi Jaringan Puskesmas dalam
analisis evaluasi tahunan kegiatan Jaringan
Puskesmas sebagai dasar perencanaan
Puskesmas
 3. Mendampingi Jaringan Puskesmas dalam
merencanakan kegiatan berdasarkan evaluasi
tahunan dan identifikasi kebutuhan masyarakat
4. Menyusun perencanaan untuk melakukan
monitoring dan evaluasi penilaian kinerja
puskesmas
5. Menyusun perencanaan untuk melakukan
pembinaan pada Jaringan dan Jejanring
Puskesmas
6. Menentukan uraian tugas pelaksana unit
pelayanan Jaringan Puskesmas bersama
Kepala Puskesmas
7. Menyusun perencanaan monitoring kinerja,
tugas pokok dan fungsi dari kegiatan unit
pelayanan Jaringan Puskesmas
Joko Setiono, A. Anggota 1. Mengkoordinir Perencanaan kegiatan UKM
Md. KL (Penanggung Esensial beserta rencana monitoring dan
Jawab Upaya evaluasi kegiatannya
Kesehatan 2. Mendampingi UKM Esensial dalam analisis
Masyarakat evaluasi tahunan kegiatan UKM Esensial
Esensial) sebagai dasar perencanaan Puskesmas
3. Mendampingi UKM Esensial dalam
merencanakan kegiatan berdasarkan evaluasi
tahunan dan identifikasi kebutuhan masyarakat
4. Menyusun perencanaan untuk melakukan
monitoring dan evaluasi penilaian kinerja
puskesmas
5. Menyusun perencanaan untuk melakukan
pembinaan pada UKM Esensial
6. Menentukan uraian tugas pelaksana UKM
Esensial bersama Kepala Puskesmas
7. Menyusun perencanaan monitoring kinerja,
tugas pokok dan fungsi dari kegiatan UKM
Esensial
Wiwik SA, A. Md. Anggota 1. Mengkoordinir Perencanaan kegiatan UKM
Keb (Penanggung Pengembangan beserta rencana monitoring dan
Jawab Upaya evaluasi kegiatannya
Kesehatan 2. Mendampingi UKM Pengembangan dalam
Masyarakat analisis evaluasi tahunan kegiatan UKM
Pengembangan) Pengembangan sebagai dasar perencanaan
Puskesmas
3. Mendampingi UKM Pengembangan dalam
merencanakan kegiatan berdasarkan evaluasi
tahunan dan identifikasi kebutuhan masyarakat
4. Menyusun perencanaan untuk melakukan
monitoring dan evaluasi penilaian kinerja
puskesmas
5. Menyusun perencanaan untuk melakukan
pembinaan pada UKM Pengembangan
6. Menentukan uraian tugas pelaksana UKM
Pengembangan bersama Kepala Puskesmas
7. Menyusun perencanaan monitoring kinerja,
tugas pokok dan fungsi dari kegiatan UKM
Pengembangan
Sukarti A. Md. Kep Anggota 1. Koordinator kegiatan identifikasi kebutuhan dan
(Perawat Desa harapan masyarakat Desa Dukuh
Dukuh) 2. Menyusun usulan perencanaan kegiatan
kesehatan Desa Dukuh yang dibiayai
Puskesmas maupun Desa
Sriyanti, A. Md. Kep Anggota 1 Koordinator kegiatan identifikasi kebutuhan dan
(Perawat Desa harapan masyarakat Desa Ngembel
Ngembel) 2 Menyusun usulan perencanaan kegiatan
kesehatan Desa Ngembel yang dibiayai
Puskesmas maupun Desa
Lukman Quiruddin, Anggota 1. Koordinator kegiatan identifikasi kebutuhan dan
A. Md. Kep (Perawat Desa harapan masyarakat Desa Pakel
Pakel) 2. Menyusun usulan perencanaan kegiatan
kesehatan Desa Pakel yang dibiayai Puskesmas
maupun Desa
Noor Hidayah, A. Anggota (Bidan 1. Koordinator kegiatan identifikasi kebutuhan dan
Desa Slawe) harapan masyarakat Desa Slawe
Md. Keb
2. Menyusun usulan perencanaan kegiatan
kesehatan Desa Slawe yang dibiayai Puskesmas
maupun Desa
Erna Purwanti, A. Anggota 1. Koordinator kegiatan identifikasi kebutuhan dan
(Perawat Desa harapan masyarakat Desa Gemaharjo
Md. Kep
Gemaharjo) 2. Menyusun usulan perencanaan kegiatan
kesehatan Desa Gemaharjo yang dibiayai
Puskesmas maupun Desa
Anik Retnowati, A. Anggota 1. Koordinator kegiatan identifikasi kebutuhan dan
(Perawat Desa harapan masyarakat Desa Watulimo
Md. Kep
Watulimo) 2. Menyusun usulan perencanaan kegiatan
kesehatan Desa Watulimo yang dibiayai
Puskesmas maupun Desa
Sri Napingah Anggota 1. Koordinator kegiatan identifikasi kebutuhan dan
(Perawat Desa harapan masyarakat Desa Watuagung
Watuagung) 2. Menyusun usulan perencanaan kegiatan
kesehatan Desa Watuagung yang dibiayai
Puskesmas maupun Desa
Kumi’ari, SST Anggota (PPTK 1. Koordinator kegiatan perencanaan Puskesmas
BOK) yang bersumber dari BOK (Bantuan Operasional
Kesehatan)
2. Menghitung kebutuhan keuangan dari
perencanaan kegiatan UKM Puskesmas bersama
penanggung jawab Upaya Kesehatan
masyarakat Esensial dan Pengembangan
3. Menyusun perencanaan monitoring dan evaluasi
penyerapan dana kegiatan yang bersumber dari
BOK
Puji Purwanto Anggota (Staf 1. Menghitung kebutuhan keuangan dari
Kegiatan perencanaan kegiatan / pelayanan Puskesmas
Keuangan) bersama penanggung jawab upaya
2. Berkoordinasi dengan Kasubag TU dan PPTK
BLUD terkait rencana pendapatan dan belanja
Puskesmas
3. Menyusun perencanaan monitoring dan evaluasi
penyerapan dana kegiatan yang bersumber dari
BLUD bersama Pejabat Keuangan Puskesmas
(Bendahara Umum, Bendahara Pembantu, PPTK
BLUD)

Ditetapkan di Trenggalek
Pada tanggal 14 Desember 2017
KEPALA PUSKESMAS SLAWE
KABUPATEN TRENGGALEK

Dr. U L F A H
Penata Tk. I
NIP. 19760515 200604 2 030