BUKTI LAPOR DIRI

Sesuai Surat Perintah Tugas (SPT) Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat,

Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah Nomor 094/0024
tanggal 2 Januari 2018, Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : AHMAD MUSLIH, S. Kom

Jabatan : Pendamping Lokal Desa (PLD)
Lokasi Tugas : Kabupaten Pekalongan Kecamatan Karangdadap
Wilayah Dampingan : Desa Kalilembu, Desa Pangkah, Desa Kebonsari dan
Desa Pegandon

Menyatakan telah sampai di Lokasi Tugas.

Tiba di : Kabupaten Pekalongan Tiba di : Kabupaten Pekalongan

Tanggal : 02 Januari 2018 Tanggal : 02 Januari 2018

............................................................... ...............................................................
NIP. Koordinator TAPM Kabupaten

Tiba di : Kecamatan Kajen Tiba di : Desa Pangkah

Tanggal : 02 Januari 2018 Tanggal : 02 Januari 2018

............................................................... ...............................................................
NIP. Kepala Desa

Demikian lapor diri ini telah saya laksanakan sesuai ketentuan.

Yang melaporkan,

AHMAD MUSLIH, S. Kom

Keterangan :
1. Tanda tangan oleh Pejabat yang berwenang di tingkat Kabupaten, Kecamatan
dan Desa harus dilengkapi dengan stempel basah;
2. Bukti Lapor Diri (Asli) dilaporkan kepada Satker P3MD Provinsi Jawa Tengah
bersamaan dengan pengumpulan Laporan Individu bulan berjalan.