PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN KARANGDADAP
DESA PANGKAH
Alamat : Jalan Raya Pangkah RT. 02 RW. 01 Karangdadap Pekalongan 51174

Pangkah, 30 Maret 2020

Nomor : 014/ 2.008/III/2020
Lampiran : 1 (satu) bandel
Hal : Permohonan Penyaluran Dana Desa Kepada Yth.:
Tahap I (Satu) Tahun Anggaran 2020 Bupati Pekalongan
Cq. Dinas PMD, P3A dan
PPKB
Di
Kajen

Berdasarkan Peraturan Desa Pangkah Nomor 08 Tahun 2019 tentang APBDes Tahun
2020, yang didalamnya memuat kegiatan yang bersumber dari Dana Desa sejumlah Rp
793.630.000 (Tujuh Ratus Sembilan Puluh Tiga Juta Enam Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah) yang
meliputi :
Tahap I (40%) : Rp. 317.452.000
Tahap II (40%) : Rp. 317.452.000
Tahap III (20%) : Rp. 158.726.000
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mengajukan permohonan untuk penyaluran Dana
Desa Tahap I (Satu) sebesar Rp. 317.452.000 (tiga ratus tujuh belas juta empat ratus lima puluh
dua ribu rupiah) Untuk ditransfer ke :
Bank : BPD Jateng Capem Kedungwuni
Nomor Rekening : 3-147-02486-9
Atas Nama : Desa Pangkah
Bersama ini kami lampiran persyaratkan dan kelengkapan dokumen sebagai berikut:
1. Foto Copy Peraturan Desa Nomor 08 Tahun 2019 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa (APBDesa) tahun 2020 dan Rekapitulasi Kegiatan Dana Desa tahun 2019.
2. Foto Copy Bukti Rekening Kas Desa atas nama Pemerintah Desa.
3. Pakta Integritas.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

Kepala Desa Pangkah

Kecamatan
Karangdadap

HELWI SAMSUDIN
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HELWI SAMSUDIN

No. Identitas : 3326131106830043
Alamat : Dk. Kebondalem RT. 09 RW. 04 Ds. Pangkah Kec. Karangdadap
Kab. Pekalongan
Jabatan : Kepala Desa
Bertindak untuk : Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa (PKPKD) Desa
Pangkah

Dalam rangka memenuhi persyaratan penerimaan bantuan Dana Desa dari Pemerintah
Kabupaten Pekalongan Tahun Anggaran 2020, dengan ini menyatakan :
1. Akan menggunakan Dana Desa Tahun Anggaran 2020 sesuai peraturan perundang-
undangan dan Rencana Penggunaan Dana (RPD).
2. Apabila saya melakukan pelanggaran dalam penggunaan Dana Desa sebagaimana tersebut
pada poin 1, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
3. Apabila kegiatan telah selesai, maka saya akan membuat laporan pertanggungjawaban
penggunaan Dana Desa dimaksud.

Pangkah, 30 Maret 2020

Yang menyatakan,

HELWI SAMSUDIN