LAMPIRAN II

Surat Nomor : 790 / 02 / Pemb.1

Tanggal : 02 Januari 2019
III. REKAPITULASI KEGIATAN/PEKERJAAN TAHUN ANGGARAN 2018 YANG BELUM TERBAYAR

TANGGAL
NAMA BERITA NO
KODE KODE REK. NAMA PENYEDIA NOMOR TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PROGRAM NAMA KEGIATAN KEGIATAN / ACARA REGISTER
KEGIATAN BELANJA DPA BARANG/JASA KONTRAK KONTRAK SPM
PEKERJAAN SERAH SPM
TERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 10
Program
Pengadaan, Rehabilitasi
Peningkatan, dan sedang/berat Rehabilitasi
440/04/SPK/Rhb 166/SPM_
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana Puskesmas, UPT CV. PILAR 9 Oktober 29 November 10 Desember
1 5.2.3.49.06 .PKM.Karangan/ LS/Dinkes/
.25.97 dan Prasarana Puskesmas Puskesmas SENTOSA 2018 2018 2018
Primer/X/2018 2018
Puskesmas/Puskes Pembantu dan Karangan
mas Pembantu dan Jaringannya
Jaringannya

Program
Pengadaan,
Pengadaan Pembanguna
Peningkatan, dan 440/04/SPK/Kan
Sarana dan n Parkir 18 184/SPM_
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana CV. LORAC opi.UPT- 15 Oktober 17 Desember
2 Prasarana 5.2.3.49.06 Puskesmas September LS/Dinkes/
.25.118 dan Prasarana CIPTA SENTOSA TepBaru.SP110/ 2018 2018
Puskesmas dan Tepian Baru 2018 2018
Puskesmas/Puskes Primer/IX/2018
Jaringannya SP.110
mas Pembantu dan
Jaringannya

Program
Pengadaan,
Pengadaan Pemasangan
Peningkatan, dan 440/04/SPK/Pavi
Sarana dan Paving Blok 12 185/SPM_
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana CV. CEMARA ng.UPT- 9 Oktober 17 Desember
3 Prasarana 5.2.3.49.06 Puskesmas September LS/Dinkes/
.25.118 dan Prasarana SUKSES ABADI TepBaru.KM110/ 2018 2018
Puskesmas dan Tepian Baru 2018 2018
Puskesmas/Puskes Primer/IX/2018
Jaringannya KM.110
mas Pembantu dan
Jaringannya
 Program
Pengadaan, Pengadaan
Pengadaan
Peningkatan, dan Meubelair 440/04/SPK/Pen
Sarana dan 228/SPM_
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana UPT CV. ARAS gdn.Meubelair.W 26 Oktober 21 November 17 Desember
4 Prasarana 5.2.3.28.01 LS/Dinkes/
.25.118 dan Prasarana Puskesmas GRAFIKA ahauII/Primer/X/ 2018 2018 2018
Puskesmas dan 2018
Puskesmas/Puskes Muara Wahau 2018
Jaringannya
mas Pembantu dan II
Jaringannya

Program
Pengadaan,
Pengadaan Pengadaan
Peningkatan, dan 440/04/SPK/Pen
Sarana dan Meubelair CV. SUCHI 229/SPM_
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana gdn.Meubelair.T 29 Oktober 22 November 17 Desember
5 Prasarana 5.2.3.28.01 UPT CAHAYA LS/Dinkes/
.25.118 dan Prasarana epianBaru/Prime 2018 2018 2018
Puskesmas dan Puskesmas MANDIRI 2018
Puskesmas/Puskes r/X/2018
Jaringannya Tepian Baru
mas Pembantu dan
Jaringannya

Program
Pengadaan, Pengadaan
Pengadaan
Peningkatan, dan Meubelair 440/04/SPK/Pen
Sarana dan 230/SPM_
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana UPT CV. ARAS gdn.Meubelair.S 1 November 27 November 17 Desember
6 Prasarana 5.2.3.28.01 LS/Dinkes/
.25.118 dan Prasarana Puskesmas GRAFIKA angsel/Primer/X/ 2018 2018 2018
Puskesmas dan 2018
Puskesmas/Puskes Sangatta 2018
Jaringannya
mas Pembantu dan Selatan
Jaringannya

Program
Pengadaan, Pengadaan
Pengadaan
Peningkatan, dan Meubleair 440/04/SPK/Pen
Sarana dan 231/SPM_
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana UPT CV. FEBY PUTRI gdn.Meubelair.R 29 Oktober 26 November 17 Desember
7 Prasarana 5.2.3.28.01 LS/Dinkes/
.25.118 dan Prasarana Puskesmas PRATAMA antauPulung/Pri 2018 2018 2018
Puskesmas dan 2018
Puskesmas/Puskes Rantau mer/X/2018
Jaringannya
mas Pembantu dan Pulung
Jaringannya
 Program
Pengadaan,
Pengadaan Pengadaan
Peningkatan, dan 440/04/SPK/Pen
Sarana dan Meubelair 232/SPM_
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana CV. OLIVIA gdn.Meubelair.K 23 Oktober 20 November 17 Desember
8 Prasarana 5.2.3.28.01 UPT LS/Dinkes/
.25.118 dan Prasarana PRIMA JAYA aubun/Primer/VI 2018 2018 2018
Puskesmas dan Puskesmas 2018
Puskesmas/Puskes II/Primer/2018
Jaringannya Kaubun
mas Pembantu dan
Jaringannya

Belanja Jasa
Service dan
Penggantian
Program
Suku
Pengadaan,
Pemeliharaan Cadang/Pelu
Peningkatan, dan 440/04/SPK/Pe
Rutin/Berkala 5.2.2.05.01 mas 27 236/SPM_
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana CV. CITRA meliharaan- 19 Desember 27 Desember
9 Sarana dan dan Kendaraan September LS/Dinkes/
.25.13 dan Prasarana PELANGI Kedaraan/Primer 2018 2018
Prasarana 5.2.2.05.02 Bermotor/mo 2018 2018
Puskesmas/Puskes /IX/2018
Puskesmas bil
mas Pembantu dan
operasional/a
Jaringannya
mbulance/pu
sling
puskesmas
Pengadaan
Peningkatan dan Pembanguna
Perbaikan Sarana n Kesehatan
dan Prasarana Lain-lain 440/04/SPK/Pe
Puskesmas / 242/SPM_
1.02.1.02.01 Pembangunan Pondok CV. BINA JAYA mb.Polindes- 5 November 17 Desember 28 Desember
10 Puskesmas 5.2.3.49.06 LS/Dinkes/
.25.101 Polindes Bersalin Desa BORNEO Tlangsat/Primer/ 2018 2018 2018
Pembantu dan 2018
(Polindes) XI/2018
Jaringannya Desa Tepian
Langsat

Kepala Seksi Pelayanan

Ns. PUNGKI YANUARDI, S

NIP. 19860109 201101
 NILAI SPM KET

13 14

Rp 179,386,000

Rp 179,533,000

Rp 179,523,000
Rp 125,961,000

Rp 124,476,000

Rp 85,448,000

Rp 117,997,000
 Rp 125,950,000

Rp 168,850,000

Rp 182,152,000

Rp 1,469,276,000

Kepala Seksi Pelayanan Primer,

Ns. PUNGKI YANUARDI, S.Kep., MPH

NIP. 19860109 201101 1 004
Lampiran II
Surat Nomor : 790 / 02 / Pemb.1
Tanggal : 02 Januari 2019
II. REKAPITULASI SISA HUTANG TAHUN 2016-2017 YANG TELAH DIANGGARKAN TA 2018 (BELUM TERBAYAR)

TANGGAL NO
KODE KODE REK. NAMA KEGIATAN NAMA PENYEDIA NOMOR TANGGAL
NO NAMA PROGRAM NAMA KEGIATAN BERITA ACARA REGISTER TANGGAL SPM
KEGIATAN BELANJA DPA / PEKERJAAN BARANG/JASA KONTRAK KONTRAK
SERAH TERIMA SPM

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 10
Program
Hutang Rehap
Peningkatan 440/PPK-
Pusban 170/SPM_LS
1.02.1.02.01 Pembangunan Pembayaran 4/Rhb.Psbn.Sa 10 November 8 Desember 10 Desember
1 5.2.3.49.06 Sangkima CV. WONOMULYO /Dinkes/201
.01.06.08 Sistem Pelaporan Hutang 2017 ngkima/Primer/ 2017 2018 2018
Kecamatan 8
Capaian Kinerja dan XI/2017
Sangatta Selatan
Keuangan

Program
Peningkatan Hutang 440/PPK-
20 171/SPM_LS
1.02.1.02.01 Pembangunan Pembayaran Pembangunan 4/Polindes.Sng 13 Desember 10 Desember
2 5.2.3.49.06 CV. AKBAR September /Dinkes/201
.01.06.08 Sistem Pelaporan Hutang 2017 Polindes Desa kama.Sangsel/ 2018 2018
2017 8
Capaian Kinerja dan Teluk Singakama Primer/IX/2017
Keuangan

Program
Peningkatan 440/PPK-
Hutang Rehab 172/SPM_LS
1.02.1.02.01 Pembangunan Pembayaran 4/Rhb.Polindes. 13 Oktober 11 Desember 10 Desember
3 5.2.3.49.06 Gedung Polindes CV. PUTRI KEDIRI /Dinkes/201
.01.06.08 Sistem Pelaporan Hutang 2017 BTBalai/Primer 2017 2018 2018
Desa Batu Balai 8
Capaian Kinerja dan /X/2017
Keuangan

Kepala Seksi Pelayanan Prim

Ns. PUNGKI YANUARDI, S.Kep.

NIP. 19860109 201101 1 0
 NILAI SPM KET

13 14

Rp 169,687,000.00

Rp 159,998,300.00

Rp 89,505,000.00

Rp 419,190,300.00

i Pelayanan Primer,

NUARDI, S.Kep., MPH

109 201101 1 004
 REKAPITULASI KEGIATAN/PEKERJAAN TAHUN ANGGARAN 2019

TANGGAL
BERITA
NAMA
KODE KODE REK. NAMA PENYEDIA NOMOR TANGGAL ACARA
NO NAMA PROGRAM NAMA KEGIATAN KEGIATAN / NILAI KONTRAK KET
KEGIATAN BELANJA DPA BARANG/JASA KONTRAK KONTRAK SERAH
PEKERJAAN
TERIMA
(PHO)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 14
Program
Pengadaan, Rehabilitasi Pembuatan
Peningkatan, dan sedang/berat Turap dan 440/04/SPK/Tur
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana Puskesmas, saluran ap.Saluran.Kong 27 Februari
1 5.2.3.49.06 CV. BULANTA 25 April 2019 Rp 179,780,000
.25.97 dan Prasarana Puskesmas Pembuangan beng/Primer/II/2 2019
Puskesmas/Puskes Pembantu dan Puskesmas 019
mas Pembantu dan Jaringannya Kongbeng
Jaringannya

Program
Pembuatan
Pengadaan, Rehabilitasi
Selasar, Pos
Peningkatan, dan sedang/berat 440/04/SPK/Sel
Jaga, Taman
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana Puskesmas, CV. TINDOK asar.PosJaga.Ko 27 Februari
2 5.2.3.49.06 dan Papan 25 April 2019 Rp 179,655,000
.25.97 dan Prasarana Puskesmas SARIRA ngbeng/Primer/I 2019
Nama
Puskesmas/Puskes Pembantu dan I/2019
Puskesmas
mas Pembantu dan Jaringannya
Kongbneg
Jaringannya

Program
Pengadaan, Rehabilitasi Rehabilitasi
Peningkatan, dan sedang/berat Puskesmas
440/04/SPK/Psb
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana Puskesmas, Pembantu CV. PILAR 21 Maret
3 5.2.3.49.06 n.Rantau/Primer 17 Mei 2019 Rp 134,450,000
.25.97 dan Prasarana Puskesmas Desa Rantau SENTOSA 2019
/III/2019
Puskesmas/Puskes Pembantu dan Sentosa Kec.
mas Pembantu dan Jaringannya Busang
Jaringannya
 Program
Pengadaan, Rehabilitasi Penyempurna
Peningkatan, dan sedang/berat an Gedung
440/04/SPK/Gdn
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana Puskesmas, Rawaat Inap CV. CAHAYA 20 Maret
4 5.2.3.49.06 gInap.Bsng/Prim 16 Mei 2019 Rp 179,670,000
.25.97 dan Prasarana Puskesmas Permanen KARYA 2019
er/III/2019
Puskesmas/Puskes Pembantu dan Puskesmas
mas Pembantu dan Jaringannya Busang
Jaringannya

Program
Pengadaan, Rehabilitasi Rehabilitasi
Peningkatan, dan sedang/berat gedung
440/04/SPK/Rhb
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana Puskesmas, Rawat Inap CV. PILAR 20 Maret
5 5.2.3.49.06 .Ranap.Bsng/Pri 16 Mei 2019 Rp 134,615,000
.25.97 dan Prasarana Puskesmas Kayu SENTOSA 2019
mer/III/2019
Puskesmas/Puskes Pembantu dan Puskesmas
mas Pembantu dan Jaringannya Busang
Jaringannya

Program
Pengadaan, Rehabilitasi
Peningkatan, dan sedang/berat Rehab
440/04/SPK/Rhb
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana Puskesmas, Puskesmas CV. PUTRA 29 Maret
6 5.2.3.49.06 .Psbn.Sekerat/Pr 23 Mei 2019 Rp 134,503,000
.25.97 dan Prasarana Puskesmas Pembantu PANGKEP PRIMA 2019
imer/III/2019
Puskesmas/Puskes Pembantu dan Desa Sekerat
mas Pembantu dan Jaringannya
Jaringannya

Program
Pengadaan, Rehabilitasi
Rehab
Peningkatan, dan sedang/berat
Puskesmas 440/04/SPK/Rhb
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana Puskesmas, CV. NAFA 29 Maret
7 5.2.3.49.06 Pembantu .Psbn.Keraitan/P 23 Mei 2019 Rp 134,474,000
.25.97 dan Prasarana Puskesmas SUKSES PRIMA 2019
Desa rimer/III/2019
Puskesmas/Puskes Pembantu dan
Keraitan
mas Pembantu dan Jaringannya
Jaringannya
 Program
Pengadaan, Rehabilitasi Rehab
Peningkatan, dan sedang/berat Puskesmas
440/04/SPK/Rhb
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana Puskesmas, Pembantu CV. PUTRA 29 Maret
8 5.2.3.49.06 .Psbn.Lembak/Pr 23 Mei 2019 Rp 134,438,000
.25.97 dan Prasarana Puskesmas Desa PANGKEP PRIMA 2019
imer/III/2019
Puskesmas/Puskes Pembantu dan Tebangan
mas Pembantu dan Jaringannya Lembak
Jaringannya

Program
Pengadaan, Rehabilitasi
Rehab
Peningkatan, dan sedang/berat
Puskesmas 440/04/SPK/Rhb
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana Puskesmas, CV. PRIMA 29 Maret
9 5.2.3.49.06 Pembantu .Psbn.MuaraBgln 23 Mei 2019 Rp 134,410,000
.25.97 dan Prasarana Puskesmas BANGUN MULIA 2019
Desa Muara /Primer/III/2019
Puskesmas/Puskes Pembantu dan
Bengalon
mas Pembantu dan Jaringannya
Jaringannya

Program
Pengadaan, Rehabilitasi
Peningkatan, dan sedang/berat
Rehab 440/04/SPK/Rhb
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana Puskesmas, CV. PRIMA 29 Maret
10 5.2.3.49.06 Puskesmas .PKM.Sepaso/Pri 23 Mei 2019 Rp 179,585,000
.25.97 dan Prasarana Puskesmas BANGUN MULIA 2019
Sepaso mer/III/2019
Puskesmas/Puskes Pembantu dan
mas Pembantu dan Jaringannya
Jaringannya

Program
Pengadaan, Rehabilitasi
Peningkatan, dan sedang/berat Rehab 440/04/SPK/Rhb
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana Puskesmas, Poskesdes CV. NAFA .Pskds.Muara.Bgl 29 Maret
11 5.2.3.49.06 23 Mei 2019 Rp 134,221,000
.25.97 dan Prasarana Puskesmas Muara SUKSES PRIMA n/Primer/III/201 2019
Puskesmas/Puskes Pembantu dan Bengalon 9
mas Pembantu dan Jaringannya
Jaringannya
 Program
Pengadaan,
Pembangunan
Peningkatan, dan
Puskesmas Rehab 440/04/SPK/Rhb
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana CV. 27 Februari
12 (Bantuan 5.2.3.49.06 Puskesmas .PKM.Bsng/Prime 25 April 2019 Rp 179,615,000
.25.111 dan Prasarana WONOMULYO 2019
Keuangan Busang r/II/2019
Puskesmas/Puskes
Propinsi)
mas Pembantu dan
Jaringannya

Program
Pengadaan,
Pembangunan Rehab
Peningkatan, dan
Puskesmas Puskesmas 440/04/SPK/Rhb
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana CV. PILAR 27 Februari
13 (Bantuan 5.2.3.49.06 Pembantu .Psbn.Sukamaju/ 25 April 2019 Rp 179,277,000
.25.111 dan Prasarana SENTOSA 2019
Keuangan Desa Primer/II/2019
Puskesmas/Puskes
Propinsi) Sukamaju
mas Pembantu dan
Jaringannya

Program
Pengadaan,
Pembangunan Rehab
Peningkatan, dan 440/04/SPK/Rhb
Puskesmas Puskesmas
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana CV. PILAR .Psbn.PantunInd 27 Februari
14 (Bantuan 5.2.3.49.06 Pembantu 25 April 2019 Rp 179,373,000
.25.111 dan Prasarana SENTOSA ah/Primer/II/201 2019
Keuangan Desa Pantun
Puskesmas/Puskes 9
Propinsi) Indah
mas Pembantu dan
Jaringannya

Program
Pengadaan, Pemasangan
Pembangunan
Peningkatan, dan Paving Blok 440/04/SPK/Pavi
Puskesmas
1.02.1.02.01 Perbaikan Sarana Halaman CV. MULIA ng.UPT- 27 Februari
15 (Bantuan 5.2.3.49.06 25 April 2019 Rp 179,668,000
.25.111 dan Prasarana Puskesmas ABADI Ranpul/Primer/I 2019
Keuangan
Puskesmas/Puskes Rantau X/2019
Propinsi)
mas Pembantu dan Pulung
Jaringannya