INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 26 Februari 2016

Lampiran :-
Hal : Permintaan Visum Et Repertum Mayat

VISUM ET REPERTUM
VER/23/III/2015/LKT

PRO JUSTITIA
Permintaan :
Tanggal : 25 Februari 2016
No.Pol :
Perihal : Permintaan Visum et Repertum Mayat
Penyidik :
NRP :
Instansi :
Penjelasan :

Korban :
Nama : Mr. X
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Umur :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Suku :
Alamat :
 Pemeriksa :
Nama : dr. Tasya Aprilicia/ dr. Cut Aulia Mauliza/ dr. Said
Syahrizal, HA
NIP : 15174093, 15174061, dan 14174012
Instansi : Instalasi forensik dan perawatan jenazah RSUD Langsa

Pemeriksaan :
Tanggal : 25 Februari 2016
Pukul : 00.07 s/d 01.03 WIB
Jenis pemeriksaan : Luar
Tempat : Instalasi forensik dan perawatan jenazah RSUD Langsa

HASIL PEMERIKSAAN

A. PEMERIKSAAN LUAR
1. Label Mayat :
- Tidak ditemukan adanya label mayat.................................................
2. Benda disamping mayat :
- Ditemukan dua lembar uang dua ribu rupiah (Rp.2000,-) dan satu uang
logam lima ratus rupiah (Rp.500,-) di saku celana belakang sebelah
kanan..................................................................................................

3. Penutup mayat:
- Ditemukan kain panjang berwarna coklat dan krem bermotif batik
dengan ukuran panjang dua ratur lima sentimeter (205 cm), lebar seratus
sepuluh sentimeter (110 cm)....................................................................
 - Ditemukan daun pisang berwarna hijau tua dengan ukuran panjang dua
ratus delapan sentimeter (208 cm), lebar enam puluh dua koma lima
sentimeter (62,5 cm).................................................................................

4. Pembungkus Mayat
- Tidak ditemukan pembungkus mayat.................................................
5. Pakaian Mayat :
- Ditemukan baju kaos dengan lengan panjang berwarna hijau tua, kerah
dan bahu berwarna biru dongker, merk tidak diketahui.........................
- Ditemukan celana panjang berbahan jeans berwarna hitam coklat,
dengan merk bertuliskan “SELECT LINE BY HUGO”...........................
6. Perhiasan / Aksesoris :
- Tidak temukan adanya perhiasan..........................................................
7. Identifikasi Umum:
- Dijumpai sesosok mayat , berjenis kelamin laki-laki umur sekitar lima
puluh tahun (50 tahun), dengan panjang badan seratus lima puluh delapan
sentimeter (158cm), berperawakan sedang, kulit berwarna sawo matang,
rambut berwarna hitam dan berwarna putih (uban), tidak mudah dicabut,
tampak kumis berdistribusi lebat berwarna putih (uban) dengan panjang
satu sentimeter (1 cm), tampak jenggot berwarna putih (uban),
berdistribusi lebat dengan panjang satu sentimeter (1 cm)...........................
8. Identifikasi Khusus:
- Tidak ada identifikasi khusus.................................................................
9. Tanda-tanda Kematian
- Tidak dijumpai adanya lebam mayat pada korban................................
- Tidak dijumpai adanya kaku mayat pada korban.................................
- Tidak dijumpai adanya tanda-tanda pembusukan...............................
- Tidak dijumpai pengelupasan kulit pada korban.................................
10. Kepala

- Ditemukan adanya luka robek pada kepala bagian atas dengan

panjang lima sentimeter (5 cm), lebar dua koma lima sentimeter (2,5 cm)..

- Ditemukan adanya luka robek pada kepala bagian kanan dengan

panjang tiga koma lima sentimeter (3,5 cm), lebar dua sentimeter (2cm)....

- Ditemukan luka robek pada kepala bagian belakang dengan panjang

sembilan sentimeter (9cm), lebar tiga koma lima sentimeter (3,5cm).........
11. Rambut

- dijumpai rambut pendek berwarna hitam dan putih (uban), dengan

panjang empat sentimeter (4cm), berdistribusi jarang, tidak mudah
dicabut.........................................................................................................

12. Dahi

- Dijumpai luka robek pada alis mata sebelah kanan, berjarak lima
centimeter (5cm) dari garis tengah tubuh. Panjang tiga sentimeter
(3cm), lebar nol koma tiga sentimeter (0,3cm).....................................
13. Mata

- Dijumpai mata kiri

14. Hidung
- Tidak dijumpai adanya kelainan.........................................................
15. Telinga
- Tidak dijumpai adanya kelainan.........................................................
16. Pipi
- Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.................................................
17. Mulut
- Mulut dalam keadaan terbuka, dan dijumpai adanya luka robek di
bagian samping bibir kanan dengan panjang tiga sentimeter (3cm),
lebar satu koma lima sentimeter (1,5cm)..............................................
18. Gigi

Kanan Atas Kiri Atas

87654321 12345678

87654321 12345678
Kanan Bawah Kiri Bawah

Keterangan: 32 buah lengkap

19. Dagu
- Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kekerasan...............................
20. Leher
- Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kekerasan...............................
21. Dada
- Dijumpai adanya luka lecet di bagian tengah dada dengan panjang
empat sentimeter (4cm), lebar dua koma lima sentimeter (2,5cm)
setara dengan garis tengah tubuh..................................................

22. Perut
- Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kekerasan................................
23. Pinggang
- Dijumpai adanya luka lecet pada bagian pinggang kanan dengan
panjang sembilan sentimeter (9cm), lebar lima sentimeter (5cm).....
24. Alat Kelamin
- Tidak dilakukan pemeriksaan...........................................................
25. Punggung
- Dijumpai adanya luka lecet pada punggung kanan dengan panjang
dua puluh satu sentimeter (21cm), lebar tiga koma lima sentimeter
(3,5cm), berjarak tujuh sentimeter (7cm) dari garis tengah
tubuh.......................................................................................
- Dijumpai adanya luka lecet pada punggung kiri dengan panjang
empat sentimeter (4cm), lebar tiga sentimeter (3cm), berjarak empat
sentimeter (4cm) dari garis tengah tubuh...................................
- Dijumpai adanya luka lecet pada badan bagian kanan belakang
dengan panjang tiga puluh lima koma lima sentimeter (35,5cm),
lebar tujuh belas koma lima sentimeter (17,5cm), berjarak dua
sentimeter (2cm) dari garis tengah tubuh.................................
- Dijumpai adanya luka lecet pada badan bagian kiri belakang dengan
panjang enam sentimeter (6cm), lebar empat sentimeter (4cm),
berjarak dua sentimeter (2cm) dari garis tengah tubuh.................
26. Bokong
- Tidak dijumpai adanya tanda-tanda kekerasan............................
27. Dubur
- Tidak dilakukan pemeriksaan.....................................................
28. Anggota Gerak Atas
- Dijumpai kedua ujung jari tangan tampak pucat dan suhu dingin........
 tangan kanan :
- Dijumpai luka lecet pada keempat jari tangan kanan dengan panjang
satu sentimeter (1cm), lebar nol koma lima sentimeter (0,5cm)........
 tangan kiri :
- dijumpai luka lecet pada punggung tangan dengan panjang satu
sentimeter (1cm), lebar satu sentimeter (1cm)............................
29. Anggota Gerak Bawah
- Dijumpai kedua ujung jari kaki tampak pucat dan suhu dingin........
 Kaki kiri: tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.............................
 Kaki kanan:
- Dijumpai luka terbuka pada tungkai kanan bawah dengan panjang dua
puluh koma lima sentimeter (20,5cm), lebar sepuluh sentimeter
(10cm)........................................................................................
- Dijumpai patah tulang pada tungkai kanan bawah dengan panjang dua
puluh sentimeter (20cm), lebar tiga koma lima sentimeter
(3,5cm)......................................................................................
- Dijumpai luka terbuka pada bagian belakang lutut kanan dengan
panjang sepuluh koma lima sentimeter (10,5cm), lebar empat koma
lima sentimeter (4,5cm)..............................................................
B. PEMERIKSAAN DALAM

- Tidak dilakukan pemeriksaan dalam..............................................

RINGKASAN PEMERIKSAAN LUAR

- Belum dijumapi lebam mayat..............................................................
- Belum dijumpai kaku mayat..............................................................
- Belum dijumpai tanda-tanda pembusukan mayat............................
- Dijumpai luka robek pada kepala bagian atas dan belakang..............
- Dijumpai luka robek pada alis mata kanan......................................
-
- Tidak ditemukan kelainan pada hidung................................................
- Dijumpai luka robek disamping bibir sebelah kanan.........................
- Dijumpai luka lecet pada bagian tengah dada.........................................
- Dijumpai luka lecet pada pinggang bagian kanan...................................
- Dijumpai luka lecet pada punggung kanan dan kiri..........................
- Dijumpai luka lecet pada badan bagian belakang...................................
- Dijumpai luka lecet pada jari tangan kanan.......................................
- Dijumpai luka terbuka pada tungkai kanan bawah ...............................
- Dijumpai luka terbuka pada bagian belakang lutut............................
- Dijumpai ujung-ujung jari tangan dan kaki tampak pucat dan suhu
dingin...........................................................................................
KESIMPULAN
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki tidak dikenal, umur sekitar 50 tahun
dengan panjang badan seratus lima puluh delapan sentimeter (158cm), berperawakan
sedang, kulit berwarna sawo matang, rambut berwarna hitam dan berwarna putih (uban),
tidak mudah dicabut, tampak kumis berdistribusi lebat berwarna putih (uban) dengan
panjang satu sentimeter (1 cm), tampak jenggot berwarna putih (uban), berdistribusi lebat
dengan panjang satu sentimeter (1 cm).
Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai luka robek pada kepala atas dan belakang,
luka robek pada alis mata kanan, luka robek disamping bibir sebelah kanan, luka lecet
pada bagian tengah dada, luka lecet pada pinggang bagian kanan, luka lecet pada
punggung kanan dan kiri, luka lecet pada badan bagian belakang, luka lecet pada jari
tangan kanan, luka terbuka pada tungkai kanan bawah dan luka terbuka pada bagian
belakang lutut akibat tekanan benda keras. Penyebab kematian korban tidak dapat
ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam. Diperkirakan lama kematian
kurang dari 1 jam dengan belum dijumpai lebam mayat dan kaku mayat.

PENUTUP
Demikianlah Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur - jujurnya,
berdasarkan sumpah jabatan sesuai dengan Lembaran Negara tahun 1937 No.350 untuk
dipergunakan bilamana perlu.

Dokter yang memeriksa,

dr. Tasya Aprilicia/ dr. Cut Aulia Mauliza/ dr. Said Syahrizal, HA
NIP : 15174093/15174061/14174012