ANGKET KEPUASAN PASIEN TERHADAP MUTU

ASUHAN KEPERAWATAN

Kepada Yth,
Sdr/i pasien rawat inap/ keluarga
Di Ruang RRI I S/D RRI IV
BULAN PEBRUARI 2011
RS ISLAM KARAWANG

Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RS, kami mohon
partisipasi anda secara sukarela untuk menjawab pertanyaan berikut secara jujur dan
benar.
Pertanyaan ini terdiri dari data umum, pelayanan keperawatan, serta kesan dan saran.
Anda tidak perlu mencantumkan nama untuk menjaga kerahasiaan jawaban yang
diberikan. Atas peran serta anda , sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima
kasih

A. DATA UMUM
Petunjuk : beri tanda “V” pada kotak yang disediakan sesuai dengan jawaban anda.
1. Pendidikan anda :
a. SD

b. S L T P

c. S L T A

d. P T

2. Pekerjaan anda

a. P N S

b. A B R I

c. SWASTA

d. Lain – lain

3. Lama dirawat
a. 3 – 7 hari

b. > 7hari
 B. DATA PELAYANAN KEPERAWATAN
Petunjuk :
a. Beri tanda “V” pada kolom “Ya” atau “Tidak” sesuai dengan
jawaban anda
b. Beri tanda “_” jika anda tidak dapat menjawabnya

JAWABAN
DAFTAR YA TIDAK JML
NO KET
PERTANYAAN YA TIDAK
RRI I RRI II RRI III RRI IV RRI I RRI II RRI III RRI IV
1 Apakah perawat
selalu
memperkenalkan diri

2 Apakah perawat
melarang anda /
pengunjung merokok
di ruangan

3 Apakah perawat
selalu menanyakan
bagaimana nafsu
makan anda

4 Apakah perawat
pernah menanyakan
pantangan dalam hal
makanan anda

5 Apakah perawat
menanyakan /
memperhatikan
berapa jumlah
makanan dan
minuman yang biasa
anda / keluarga anda
habiskan

6 Apabila anda /
keluarga anda tidak
mampu makan
sendiri apakah
perawat membantu
menyuapinya

7 Pada saat anda/

keluarga anda
dipasang infus,
apakah perawat
selalu memeriksa
cairan/tetesanya dan
area sekitar
pemasangan jarum
infus

8 Apabila anda /
keluarga anda
mengalami kesulitan
BAB apakah perawat
menganjurkan
makan buah –
buahan, sayuran,
minum cukup dan
banyak bergerak
 JAWABAN
DAFTAR
NO YA TIDAK JUMLAH KET
PERTANYAAN
RRI I RRI II RRI III RRI IV RRI I RRI II RRI III RRI IV YA TIDAK
9 Pada saat perawat
membanru anda /
keluarga anda waktu
BAB/BAK, apakah
perawat memasang
sampiran/selimut,
menutup gordeng,
mempersilahkan
pengunjung keluar
ruangan

10 Apakah ruangan tidur

anda/keluarga anda
selalu dijaga
kebersihannya
dengan disapu dan
dipel setiap hari

11 Apakah lantai kamar

mandi/WC selalu
bersih, tidak licin,tidak
berbau, cukup terang

12 Selama anda /
keluarga anda belum
mampu mandi (dalam
keadaan istirahat
total), apakah
dimandikan oleh
perawat

13 Apakah anda /
keluarga anda dibantu
perawat jika tidak
mampu menggosok
gigi, membersihkan
mulut atau mengganti
pakaian atau menyisir
rambut

14 Apakah alat – alat

tenun seperti sprei,
selimut dll diganti
setiap kotor

15 Apakah perawat
pernah memberikan
penjelasan akibat
kurang
bergerak/berbaring
terlalu lama

16 Pada saat anda /

keluarga anda masuk
rumah sakit apakah
perawat memberikan
penjelasan tentang
fasilitas yang tersedia
dan cara
penggunaannya,
peraturan dan tata
tertib yang berlaku di
rumah sakit

17 Selama anda /
keluarga anda dalam
perawatan apakah
perawat memanggil
nama dengan benar
 JAWABAN
DAFTAR
NO YA TIDAK JUMLAH KET
PERTANYAAN
RRI I RRI II RRI III RRI IV RRI I RRI II RRI III RRI IV YA TIDAK
18 Selama anda /
keluarga anda dalam
perawatan apakah
perawat mengawasi
keadaan anda secara
teratur pagi, sore,
maupun malam hari

19 Selama anda /
keluarga anda dalam
perawatan apakah
perawat segera
memberi bantuan bila
diperlukan

20 Apakah perawat
bersikap sopan dan
ramah

21 Apakah anda /
keluarga anda
mengetahui perawat
yang bertanggung
jawab setiap kali
bergantian dinas

22 Apakah perawat
selalu memberi
penjelasan sebelum
melakukan tindakan
perawatan /
pengobatan

23 Apakah perawat
selalu bersedia
mendengarkan dan
memperhatikan
setiap keluahan anda
/ keluarga anda

24 Dalam hal
memberikan obat
apakah perawat
membantu
menyiapkan /
meminumkan obat

25 Selama anda /
keluarga anda
dirawat apakah
diberikan penjelasan
tentang perawatan /
pengobatan /
pemeriksaan lanjutan
setelah anda /
keluarga anda
diperbolehkan pulang