PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS LEDOKOMBO
Alamat : Jl. Cumedak No. 124 LedokomboTelp. 0331-591474
JEMBER Kode Pos 68196

Healthcare Failure Mode and Effect Analysis

I. Bentuk Tim
Ketua : drg. Silfia Narulita Anggota : 1. Ervin chrisna. Y
2. Sulis ika
3. Nurul FU
4. Sundono
5. Hari M

II. Menentukan Area Prioritas

No Area Kerja High High High High Total Urutan

Risk Cost Volume Prone Prioritas
1 Pendaftaran 7 2 8 5 22 V
2 Poli Umum 9 2 7 7 25 II
3 Poli Gigi 9 2 5 7 23 IV
4 Poli KIA-KB 6 2 6 6 20 IX
5 Laboratorium 9 6 4 6 25 III
6 Kamar Obat 9 3 8 8 28 I
7 Gizi 6 2 4 4 16 X
8 UGD 9 4 3 6 22 VI
9 Rawat Inap 7 4 5 6 22 VII
10 Ruang 7 4 4 6 21 VIII
Bersalin

Area Prioritas : I. Kamar Obat

2. Poli Umum

III. Risk Priority Number (RPN)

1. KAMAR OBAT

NO PROSES SUBPROSES MODUS SV OCC DT RPN Rank

KEGAGALAN
1 Penerimaan Petugas Salah orang 9 3 3 81 IV
Resep Menerima
Resep
2 Penelaahan Petugas Salah baca 9 4 3 108 III
Resep menelaah isi
resep
3 Penyiapan obat Petugas Salah obat 9 3 8 216 I
menyiapkan
obat
4 Penyerahan Petugas Salah orang 9 3 2 54 V
menyerahkan
obat
5 Pemberian Petugas Salah informasi 9 3 7 189 II
Informasi memberikan
informasi
6 Pencatatan Petugas Salah 7 3 2 42 VI
melakukan pencatatan
pencatatan
  Cut off point

Rank Modus RPN Kumulatif Presentase

Kegagalan/Kesalahan Kumulatif
I Salah obat 216 216 31.3 %
II Salah Informasi 189 405 58.69 %
III Salah baca 108 513 74,34 %
IV Salah orang 81 594 86,08 % Cut Off
Point
V Salah orang 54 648 93,91 %
VI Salah pencatatan 42 690 100 %

2. POLI UMUM

NO PROSES SUBPROSES MODUS SV OCC DT RPN Rank

KEGAGALAN
1 Penerimaan Petugas Salah Identitas 9 3 2 54 V
Pasien menerima
pasien
2 Melakukan Petugas Wawancara 8 2 3 48 VI
Anamnesa melakukan tidak mengarah
wawancara ke penyakitnya
3 Melakukan Petugas Salah hasil 6 4 2 48 VII
pemeriksaan melakukan pemeriksaan
pemeriksaan
4 Penegakan Petugas Salah diagnosa 6 5 3 90 III
diagnosa menegakkan
diagnosa
5 Pemberian Petugas Salah memberi 5 5 3 75 IV
informasi memberikan informasi
tentang informasi
penyakitnya tentang
penyakitnya
6 Pemberian Petugas Salah terapi 9 4 4 144 II
terapi memberikan
terapi
7 Penulisan resep Petugas menulis Resep tidak 8 7 3 168 I
resep lengkap
8 Pencatatan Petugas Salah 4 2 3 24 VIII
melakukan pencatatan
pencatatan

 Cutting off point

Rank Modus RPN Kumulatif Presentase Ket

Kegagalan/Kesalahan Kumulatif
I Resep tidak lengkap 168 168 25.8%
II Salah pemberian terapi 144 312 47.9%
III Salah diagnosa 90 402 61.7%
IV Salah memberi 75 477 73.2%
informasi
V Salah identitas 54 531 81.5% Cut of
point
VI Wawancara tidak 48 579 88.9%
mengarah ke
penyakitnya
VII Salah hasil pemeriksaan 48 627 96.3%
VIII Salah pencatatan 24 651 100%