INFORMASI PENELITIAN

EFIKASI PYNOCARE UNTUK TREATMENT MELASMA

SELAMA 16 MINGGU

Ibu / Saudari yang terhormat,

Melasma merupakan problema kulit yang banyak dialami oleh wanita usia 30 tahun
ke atas. Melasma muncul berupa bercak kehitaman dengan bentuk yang tidak
beraturan pada bagian wajah yang banyak terpapar sinar matahari seperti pipi, dahi,
bagian atas bibir, atau dagu. Penyebabnya bisa bermacam-macam, seperti
ketidakseimbangan hormon, gangguan fungsi endokrin, penggunaan kosmetik
maupun obat-obatan yang bersifat fototoksik, namun penyebab utama adalah
pajanan sinar matahari secara terus menerus yang membuat produksi melanin yang
berlebihan dan muncul ke permukaan kulit dalam bentuk bercak kehitaman sebagai
melasma .

Untuk itu, pada kesempatan ini kami akan mengadakan penelitian selama 4 bulan
untuk mendapatkan perawatan yang efektif dalam mengatasi melasma. Dalam
penelitian ini, kami akan memeriksa melasma pada ibu/saudari, memberi perawatan
berupa krim maupun obat yang dikonsumsi dan memeriksa serta mengukur
pengurangan intensitas warna dan ukuran melasma selama perawatan setiap bulan,
selama 4 bulan berturut-turut.

Produk-produk yang digunakan dalam penelitian ini telah melalui penelitian pula
sebelumnya dan sejauh ini, belum ada efek samping yang dilaporkan dari
penggunaan bahan, krim maupun obat yang akan kami berikan. Penelitian ini tidak
akan memberi kerugian apapun, tidak dipungut biaya dan diawasi langsung oleh
dokter spesialis kulit dan kelamin, sehingga dapat memberi manfaat pada Ibu /
Saudari dan bagi masyarakat luas.

Kami ingin meminta Ibu/Saudari untuk ikut serta sebagai subyek penelitian ini secara
sukarela. Meskipun Ibu/Saudari sudah memutuskan untuk ikut serta dalam penelitian
ini, Ibu/Saudari berhak untuk mengundurkan diri kapan saja tanpa berpengaruh
pada pelayanan kesehatan yang Ibu/Saudari biasa terima. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Jakarta, Mei 2008

Peneliti,

Dr. GA Wati, SpKK

 PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
EFIKASI PYNOCARE UNTUK PENATALAKSANAAN MELASMA
SELAMA 16 MINGGU

Setelah mendapat penjelasan secukupnya tentang tujuan penelitian dan memahami

manfaat dan resiko penelitian, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................

Usia : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................
: ...............................................................................

Telepon/Hp : ...............................................................................

Menyatakan secara sukarela bersedia megikuti penelitian sesuai prosedur yang telah
ditentukan terhadap diri saya, yaitu :

1. Tertib dan disiplin dalam penggunaan obat maupun konsumsi suplemen

sesuai dengan yang disarankan oleh dokter untuk treatment melasma selama
penelitian selama 4 bulan

2. Memeriksakan perkembangan melasma yang dimiliki ke dokter setiap 1 bulan

sekali sesuai waktu yang disarankan oleh dokter selama 4 bulan treatment

3. Bersedia untuk dipantau perkembangan kesehatan dan melasmanya melalui

telepon oleh dokter maupun perawat setiap 1 minggu sekali sesuai yang
disarankan oleh dokter

4. Menyadari bahwa saya dapat keluar dari penelitian ini kapan saja tanpa ada
pengaruh pada pelayanan kesehatan yang diberikan kepada saya

5. Bersedia, bila hasil perkembangan melasmanya dalam penelitian ini

dipublikasikan

Persetujuan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

Jakarta ..................................

Yang memberi pernyataan Dokter pemeriksa

(....................................) (....................................)