INFORMASI UMUM

PUSKESMAS/FKTP…………..

Nama Kabupaten/Kota :
Alamat & No .Telp :
Alamat email (aktif) :
Kepala :
SK Penunjukan :
Anggaran Puskesmas/FKTP (RBA) :
Jumlah Rencana Penerimaan :
Jumlah Rencana Belanja :
Bendahara Penerima :
SK Penunjukan :
Bendahara Pengeluaran :
SK Penunjukan :

* Tahun anggaran 2018

Nama Puskesmas/FKTP :

Peserta Terdaftar
Jumlah Peserta Terdaftar
(PBI dan Non PBI)
No Bulan PBI Non PBI

Reguler Reguler Reguler

Susulan Susulan Susulan
(bulan ybs) (bulan ybs) (bulan ybs)

1 Desember 2017

2 Januari 2018

3 Februari 2018

4 Maret 2018

5 April 2018

6 Mei 2018

7 Juni 2018

8 Juli 2018

9 Agustus 2018

10 September 2018

11 Oktober 2018

12 November 2018

13 Desember 2018
Catatan :
Data jumlah penerimaan dan kapitasi per bulan agar dilengkapi dengan fotokopi rekening koran per bulan FKTP

Diketahui Oleh
 Penerimaan Kapitasi
Jumlah
Norma Reguler
Susulan Penerimaan
Kapitasi Kapitasi KBK (bulan ybs) Kapitasi
(Rp)
(Rp)
Jumlah Jumlah
Tanggal Tanggal
(Rp) (Rp)
Padang, Maret 2019
Diketahui Oleh
Pimpinan FKTP
 Perkembangan Tenaga Medis
Nama Puskesmas / FKTP ……….

Tenaga Medis (Jumlah) Tenaga Non Medis (Jumlah)

No Bulan
Dokter Spesialis Dokter Umum Dokter Gigi Bidan Perawat Labor Sederhana Apotek / Pelayanan Obat
1 Dec-17
2 Jan-18
3 Feb-18
4 Mar-18
5 Apr-18
6 May-18
7 Jun-18
8 Jul-18
9 Aug-18
10 Sep-18
11 Oct-18
12 Nov-18
13 Dec-18
 Daftar Penerimaan
Nama Puskesmas / FKTP………………….

Sumber BPJS Sumber Lainnya

No Bulan
Kapitasi reguler Kapitasi susulan Non kapitasi Promotif Perventif Pelayanan Umum Bunga bank Lainnya Keterangan
1 Jan-18
2 Feb-18
3 Mar-18
4 Apr-18
5 May-18
6 Jun-18
7 Jul-18
8 Aug-18
9 Sep-18
10 Oct-18
11 Nov-18
12 Dec-18

*Saldo tahun lalu =

Sertakan rekening koran
 PENGGUNAAN DANA KAPITASI PUSKESMAS/FKTP…………
TAHUN 2018

PENGUNAAN DANA KAPITASI (RP)

NO URAIAN BELANJA
Desember Januari 2018 Februari 2018 Maret 2018 April 2018 Mei 2018 Juni 2018 Juli 2018 Agustus 2018 September Oktober 2018 November Desember
2017 2018 2018 2018
1 Belanja Jasa Pelayanan
2 Belanja Obat
3 Belanja Alat Kesehatan
4 Belanja Bahan Medis Habis Pakai
5 Pelayanan Kesehatan Luar Gedung
6 Pelayanan Kesehatan Dalam Gedung

Operasional dan Pemeliharaan

7 Kendaraan
8 Bahan Catak/ATK
9 Administrasi, Koordinasi Program, dan
Sistem Informasi

10 Peningkatan Kapasitas SDM

Kesehatan
11 Pemeliharaan Sarana Prasarana
12 ...............
13 ...............

II BELANJA MODAL
Pengadaan Sarana Prasarana
1 Berkaitan Langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
2 ...............
...............
 REALISASI BELANJA
TAHUN 2018

PENGUNAAN DANA KAPITASI (RP)

NO URAIAN BELANJA
Desember Januari 2018 Februari 2018 Maret 2018 April 2018 Mei 2018 Juni 2018 Juli 2018 Agustus 2018 September Oktober 2018 November Desember
2017 2018 2018 2018
1 Belanja Jasa Pelayanan
2 Belanja Obat
3 Belanja Bahan Medis Habis Pakai
4 ...............
5 ...............
6 ...............

II BELANJA MODAL
Pengadaan Sarana Prasarana
1 Berkaitan Langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
2 ...............
...............