Rekap Klaim Jampersal

Anda mungkin juga menyukai

Anda di halaman 1dari 1

REKAP KLAIM JAMPERSAL

Nama : PMB Yeti Kristiyani


Bulan : Juni 2019

Kepada Yth.
Ketua Tim Pengelola Jampersal Kabupaten Pringsewu
Di
Pringsewu

Dengan hormat,
Dengan ini kami ajukan klaim/pertanggungjawaban dana program persalinan atas pelayanan yang telah kami berikan dengan rincian sebagai berikut :
JENIS Bidan
NO TANGGAL NAMA PASIEN KK Nomor SKTM Alamat DIAGNOSA TEMPAT PELAYANAN Keterangan Jumlah (Rp)
PELAYANAN Penolong
1 25 Juni Ny. Kunah Susanti Ustadin 470/149/C.04.2004/2019 Bulusari G2P1A0 PMB Yeti Kristiyanti Pertolongan Yeti Kristiyanti, Partus Normal Rp. 700.000
2019 HAMIL Persalinan S.ST
ATERM

TOTAL Rp. 700.000

Mengetahui, Pringsewu, Juni 2019


Kepala UPT Puskesmas Wates Yang mengajukan klaim

dr. PRATIWI GUSTI WAHYU YETI KRISTIYANTI, S.ST


NIP.

Anda mungkin juga menyukai