Rekap Klaim Jampersal
Rekap Klaim Jampersal
Rekap Klaim Jampersal
Kepada Yth.
Ketua Tim Pengelola Jampersal Kabupaten Pringsewu
Di
Pringsewu
Dengan hormat,
Dengan ini kami ajukan klaim/pertanggungjawaban dana program persalinan atas pelayanan yang telah kami berikan dengan rincian sebagai berikut :
JENIS Bidan
NO TANGGAL NAMA PASIEN KK Nomor SKTM Alamat DIAGNOSA TEMPAT PELAYANAN Keterangan Jumlah (Rp)
PELAYANAN Penolong
1 25 Juni Ny. Kunah Susanti Ustadin 470/149/C.04.2004/2019 Bulusari G2P1A0 PMB Yeti Kristiyanti Pertolongan Yeti Kristiyanti, Partus Normal Rp. 700.000
2019 HAMIL Persalinan S.ST
ATERM