Manual Mutu PKM KRGGD 2019 - 2

MANUAL MUTU PUSKESMAS
KARANGGEDE
TAHUN 2019
PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGGEDE
Jln. Sawungrono – Kebonan – Karanggede
Kec. Karanggede, Kab. Boyolali. Telp(0298) 610834 . Kode Pos 57381
Dokumen Puskesmas Karanggede 2019 Manual Mutu
Nomor Dokumen :
Nomor Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
LEMBAR PENGESAHAN
MANUAL MUTU
PUSKESMAS KARANGGEDE KABUPATEN BOYOALI
Telah disahkan
Pada Tanggal .............................
Kepala Puskesmas Karanggede

Kabupaten Boyolali
dr. Yuni Astuti Uswatun Hasanah

NIP 19800614 200903 2 007
2
Kata Pengantar
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, Tuhan semesta alam, Manual
Mutu Puskesmas Karanggede Kabupaten Boyolali Tahun 2019 telah selesai disusun.
Manual Mutu Puskesmas Karanggede merupakan upaya untuk meningkatkan mutu dan
kinerja penyelenggaraan Puskesmas, yang meliputi: administrasi manajemen (admen),
upaya kesehatan perorangan (UKP) dan upaya kesehatan masyarakat (UKM). Manual
mutu Puskesmas Karanggede juga disusun untuk memenuhi standar akreditasi Puskesmas
yang ditetapkan sesuai peraturan undang-undang.
Manual mutu merupakan dokumen mutu yang memuat pedoman pokok untuk
menyusun dokumen dokumen mutu selanjutnya. Dengan pembakuan Manual Mutu ini
seluruh kegiatan Puskesmas Karanggede Kabupaten Boyolali dapat dilakukan secara
lebih sistematis dan efektif melalui perencanaan yang lebih komprehensif dan selanjutnya
sistem manajemen mutu dikendalikan, dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan yang
diperlukan untuk menjamin bahwa kinerja proses menghasikan out put yang dapat
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Selaras dengan konsep dasar Sistem Manajemen Mutu yang berprinsip

Peningkatan Berkesinambungan serta perbaikan terus menerus (PDSA), maka Manual
Mutu ini senantiasa akan disempurnakan sesuai dengan tuntutan kebijakan Pemerintah
Kabupaten Boyoali dan kebutuhan masyarakat. Semoga Allah SWT selalu memberi
petunjuk kepada kita semua.
Kepala Puskesmas Karanggede

Kabupaten Boyolali
dr. Yuni Astuti Uswatun Hasanah

NIP 19800614 200903 2 007
3
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL................................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN........................................................................................ ii
KATA PENGANTAR ............................................................................................... iii
DAFTAR ISI .............................................................................................................. iv
I . PENDAHULUAN .................................................................................................
A. Latar Belakang ...............................................................................................
B. Ruang Lingkup ...............................................................................................
C. Tujuan ............................................................................................................
D. Landasan Hukum dan Acuan .........................................................................

E. Istilah dan Definisi .........................................................................................
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN........................................................................................................
A. Persyaratan
Umum .........................................................................................
B. Pengendalian
Dokumen .................................................................................
C. Pengendalian Rekaman .................................................................................
III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN .............................................................

A. Komitmen Manajemen ..................................................................................
B. Fokus Pada Sasaran / Pasien ..........................................................................
C. Kebijakan Mutu .............................................................................................
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu .................................................................................................
E. Tanggung jawab , Wewenang dan Komunikasi .............................................
F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu .................
G. Komunikasi Internal ......................................................................................
IV. TINJAUAN MANAJEMEN.................................................................................
4
A. Umum ............................................................................................................
B. Masukkan Tinjauan Manajemen ....................................................................
C. Luaran Tinjauan ............................................................................................
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA ......................................................................

A. Penyediaan Sumber Daya ..............................................................................
B. Manajemen Sumber Daya Manusia ...............................................................
C. Infrastruktur ...................................................................................................
.
D. Lingkungan Kerja ...........................................................................................
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN ...........................................................

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas .....................................................
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat , Akses dan Pengukuran
Kinerja......................................................................................................
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran ...............................................
3. Pembelian ( jika ada ) ..............................................................................
4. Penyelenggaraan UKM ............................................................................
5. Pengukuran , Analisa, dan Penyempurnaan Rasaran Kinerja UKM.........
B. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan )........................................

1. Perencanaan Pelayanan Klinis .................................................................
2. Proses Yang Berhubungan dengan Pelanggan .........................................
3. Pembelian / pengadaan Barang Terkait dengan pelayanan klinis ...........
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis .........................................................
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien ................
6. Pengukuran , Analisa , dan Penyempurnaan ...........................................
VII. PENUTUP ..........................................................................................................
5
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Puskesmas merupakan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang

bertanggung jawab atas kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. Menurut
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas,
menyatakan bahwa Puskesmas berfungsi untuk menyelenggarakan Upaya
Kesehatan Masyarakt (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP). Agar
Puskesmas dapat menyelenggarakan kegiatannya dengan baik, maka diperlukan
suatu manajemen yang baik. Pemahaman mengenai pentingnya manajemen
Puskesmas, telah dikenalkan sejak tahun 1980.
Adanya perubahan kebijakan dalam penyelenggaraan pembangungan

kesehatan, diantaranya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014,
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga yang berbasis siklus
kehidupan, Sustanable Development Goal’s (SDG’s) dan dinamika permasalahan
kesehatan yang dihadapi masyarakat, maka manajemen Puskesmas perlu
disesuaikan dengan perubahan yang ada.
Manual Mutu Puskesmas Karanggede menjelaskan garis besar sistem

manajemen mutu Puskesmas Karanggede. Semua ketentuan/persyaratan serta
kebijakan yang tertuang dalam manual ini merupakan acuan untuk menjalankan
kegiatan operasional Puskesmas.
6
1. PROFIL PUSKESMAS
Nama Puskesmas : PUSKESMAS KARANGGEDE
Alamat : Jln. Sawungrono – kebonan - karanggede Kabupaten Boyolali,
Kode Pos 57381, Telp. (0298) 610834,
Provinsi Jawa Tengah
Produk : Segala macam jenis pelayanan jasa dibidang kesehatan dengan
kegiatan pokok meliputi : Promotif, prefentif, kuratif dan
rehabilitatif melalui UKM dan UKP.
1.2 KEADAAN WILAYAH

a. Geografis
Puskesmas Karanggede yang berada di Dusun Kebonan Karanggede, dengan luas wilayah
kerja 41,7562 km2 dan terdiri dari 16 desa. Secara Administratif Wilayah Puskesmas
Karanggede terdiri dari 16 desa, 108 dukuh, 275 RT, 64 RW dengan jumlah keluarga sebanyak
15.329 keluarga. Jumlah Penduduk pada tahun 2018 sebanyak 55.705 jiwa, dengan jumlah KK
15.329 dan . laju pertumbuhan penduduknya 1,42%.
b. Batas Wilayah
Sebelah Utara : Kecamatan Wonosegoro

Sebelah Timur : Kecamatan Klego
Sebelah Selatan : Kecamatan Simo, Kabupaten Semarang
Sebelah Barat : Kabupaten Semarang
Tinggi tempat dari permukaan laut : 75-400 m
Curah hujan rata-rata pertahun : 213,58 mm
Keadaan suhu rata-rata : 26-32°C
Jarak tempuh ke kabupaten : 30 km
Peta wilayah kerja Puskesmas Karanggede :
7
c. Sarana Pelayanan Kesehatan Dan Fasilitas Yang Terkait.
1. Fasilitas Kesehatan
a. Puskesmas Induk : 1 buah
b. Puskesmas Pembantu : 1 buah
c. Poskesdes : 15 buah
d. Dokter Praktek Swasta
i. Dokter Umum : 5 orang
ii. Dokter Spesialis : 1 orang
iii. Dokter Gigi : 3 orang
e. Apotek : 3 buah
2. Fasilitas peran serta masyarakat

a. Posyandu : 74
b. Kader Aktif : 391
c. Saka Bakti Husada : 1 kelompok
3. Fasilitas Pendidikan
a. TK : 38 buah
8
b. S D / MI : 40 buah
c. SLTP / MTS : 8 buah
d. SLTA : 5 buah
4. Sumber Daya Puskesmas

1. Ketenagaan
 Dokter Umum : 3 orang
 Dokter gigi : 1 orang
 Bidan : 22 orang
 Perawat Umum : 8 orang
 Petugas Gizi : 1 orang
 Analis Laborat : 1 orang
 Perawat gigi : 2 orang
 Sanitarian : 2 orang
 Perekam Medis : 1 orang (bersertifikat)
TU : 2 orang
 Harian Lepas : 6 orang
 Apoteker : 2 orang
 Asisten Apoteker : 2 orang
B. VISI PUSKESMAS KARANGGEDE
Menjadi unit layanan kesehatan masyarakat tingkat pertama yang
berkualitas dan berdaya saing sehingga menjadi pilihan utama masyarakat
Karanggede dan sekitarnya.
C. MISI PUSKESMAS KARANGGEDE
1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan dengan meningkatkan
kinerja upaya kesehatan masyarakat.
2. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat dan keluarga untuk hidup sehat
dengan meningkatkan peran serta masyarakat.
3. Meningkatkan pelayanan kesehatan primer yang berkualitas dengan
peningkatan kompetensi karyawan dan pemenuhan sarana prasarana sesuai
standar.
4. Mengoptimalkan kinerja karyawan melalui upaya peningkatan komitmen,
integritas dan loyalitas terhadap institusi.
D. STRUKTUR ORGANISASI ( Terlampir )
9
E. MOTTO
“Do The Best and Be The Best”
F. TATA NILAI
1. B ( Berwawasan)
Melaksanakan tugas sesuai kompetensi, profesional, dan mengikuti
perkembangan ilmu pengetahuan.
2. E (Empati)
Melaksanakan tugas dengan penuh rasa kemanusiaan dan menjunjung tinggi nilai
budaya dimasyarakat.
3. D (Disiplin)
Melaksanakan tugas dengan cepat, tepat, akurat, dan sesuai dengan aturan yang
berlaku.
4. A (Amanah)
Melaksanakan tugas dengan mengedepankan kejujuran dan penuh tanggung
jawab.
2. KEBIJAKAN MUTU
Puskesmas Karanggede menetapkan Kebijakan Mutu :
a. Menjalankan pelayanan yang mengacu dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan
puskesmas karanggede
b. Menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan
c. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan
informasi.
d. Mengutamakan kepuasan pelanggan dalam memberikan pelayanan dengan
melakukan perbaikan secara berkesinambungan
e. Menyusun indikator mutu dan keselamatan pasien serta melakukan upaya untuk
memperbaiki sesuai standar mutu dan keselamatan pasien yang ditetapkan.
f. Menyusun program manajemen resiko serta melaksankan upaya pengendalian
resiko
g. Menerapkan sistem manajemen mutu secara efektif , efesien yang termonitor
secara periodik dan berkesinambungan.
3. PROSES PELAYANAN
a. Rawat Jalan
10
 Pasien Umum
PASIEN DATANG
PENDAFTARAN
KASIR
UNIT PELAYANAN PEMERIKSAAN

PENUNJANG
PELAYANAN BP Umum
FARMASI BP Gigi Laboratoriu
Fisioterapi
m
KIA-KB
Konseling
USG
PASIEN PASIEN RAWAT

PULAN RUJUK INAP
G
11
 Pasien Jaminan Kesehatan
PASIEN DATANG
PENDAFTARAN
KASIR
UNIT PELAYANAN PEMERIKSAAN

BP Umum PENUNJANG
BP Gigi
Laboratorium
Fisioterapi
KIA-KB
USG
Konseling
FARMASI
PASIEN PASIEN RAWAT

PULANG RUJUK INAP
12
 Pasien IGD
PASIEN DATANG
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
KASIR PELAYANAN IGD
Laboratorium
USG
FARMASI
PASIEN PASIEN RAWAT

PULANG RUJUK INAP
.
13
b. Pasien Rawat Inap
PASIEN DATANG DARI POLI PETUGAS RAWAT INAP

/ IGD MENYIAPKAN TEMPAT
PETUGAS MENGANTAR SERAH TERIMA PASIEN KE

PASIEN KE TEMPAT PETUGAS RAWAT INAP
PEMERIKSAAN
OBSERVASI PASIEN PENUNJANG
Laboratorium
USG
RUJUK SEMBUH MENINGGAL
FARMASI
KASIR
PULANG
B. RUANG LINGKUP
14
Ruang Lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di puskesmas berdasarkan

standar akreditasi puskesmas yang meliputi:
1. Administrasi Managemen
2. Layanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1) Layanan Rawat Jalan
a) Poli Umum
b) Poli Gigi
c) Poli KIA & KB
d) Klinik Konseling Gizi
e) Klinik Sanitasi
f) Imunisasi ( UKP )
g) Penunjang: Laboratorium, Kefarmasian, Fisioterapi
h) Layanan Unit Gawat darurat
i) Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED)
j) Pelayanan Infeksi Menular Seksual
3. Layanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1) Upaya KIA, KB
2) Upaya Kesehatan Gizi Masyarakat
3) Upaya Penyehatan Lingkungan
4) Upaya P2P
5) Upaya Promosi Kesehatan
6) Perkesmas
4. Layanan Upaya Pengembangan
1) Usaha Kesehatan Gigi anak sekolah
2) Upaya Perawatan Kesehatan masyarakat ( Perkesmas )
3) Upaya Kesehatan lansia
4) Upaya Kesehatan Olah Raga
5) Upaya Kesehatan Tradisional
6) Upaya Kesehatan Kerja
7) Upaya Kesehatan Jiwa
8) Upaya Kesehatan Indera
5. Upaya Inovatif
1) Sebar BeHa (Bendera Hijau)
15
2) Suplementasi Good Tela

3) Gerilya Risti
4) Bilik Cinta
5) Pojok DOTS
6) LaKon Komplit
7) IVAria
8) Zumba Time
C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Karanggede dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat maupun Upaya Kesehatan Perorangan.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 1999 tentang
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya Beracun.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan Kabupaten/Kota.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat.
7. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Bagi
Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat.
16
11. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah sebagiaman

telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014.
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang
Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi.
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas.
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Manajemen
Puskesmas.
15. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan
Umum Daerah.
E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen adalah naskah atau cetakan yang digunakan untuk sebagai bukti
keterangan dan acuan melakukan pekerjaan meliputi Pedoman Mutu, Panduan
Kerja Penyelenggaraan Upaya, Standar Prosedur Operasional, Kerangka Acuan
Kegiatan dan dokumen pendukung lainnya.
2. Indikator mutu adalah sesuatu yang dapat menjadi tolok ukur terhadap kualitas.
3. Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen organisasi
tentang komitmen organisasi dalam memperhatikan dan mempertimbangkan
aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi.
4. Kepuasan pelanggan adalah suatu tanggapan perilaku pelanggan/konsumen
berupa evaluasi purna beli terhadap suatu barang atau jasa yang dirasakan
dibanding dengan harapan pelanggan/konsumen.
5. Ketidaksesuaian adalah tidak terpenuhinya suatu persyaratan.
6. Kuratif adalah menolong menyembuhkan (penyakit dsb).
7. Pasien adalah orang sakit atau seseorang yang mendapatkan pelayanan medis.
8. Pedoman adalah ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan.
11. Pelanggan adalah orang atau masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan
secara tetap.
17
12. Persyaratan adalah harapan atau kebutuhan yang dapat berupa ketetapan,
kebiasaan atau kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun tidak dinyatakan.
13. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses.
14. Preventif adalah bersifat mencegah agar tidak terjadi sesuatu yang tidak
diinginkan.
15. Promotif adalah bersifat memajukan atau meningkatkan.
16. Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, kehlian atau sumber daya lainnya,
yang menghasilkan suatu hasil. Definisi lain dari proses adalah serangkaian
kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi, yang mengubah input menjadi
output.
17. Rehabilitatif adalah berkenaan dengan pemulihan pada keadaan semula.
18. Rekaman adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang disimpan.
19. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk
mencapai maksud atau tujuan dari suatu proses produksi.
20. Tindakan korektif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.
21. Tindakan preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab potensi
ketidaksesuaian agar tidak terjadi (mencegah sebelum terjadi).
18
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Karanggede Kabupaten Boyolali menetapkan,
mendokumentasikan, mengimplementasikan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
dan terus menerus memperbaiki keefektifannya sebagai alat untuk menjamin bahwa
proses yang berkaitan dengan kesehatan dapat memenuhi persyaratan akreditasi sesuai
permenkes no 75 tahun 2014, dan harapan masyarakat. Seluruh penyelenggaraan kegiatan
Puskesmas Karanggede dilakukan secara sistematis dan efektif melalui prosedur yang
menetapkan proses dan urutan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu,
dikendalikan, dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan yang diperlukan, sesuai prinsip
PDSA.
Puskesmas Karanggede memastikan tersedianya sumberdaya dan informasi
yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu, termasuk sumberdaya
untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran mutu yang ingin dicapai. Puskesmas
Karanggede senantiasa memantau, mengukur, menganalisa kinerja proses dan
mengimplementasikan tindakan yang diperlukan untuk dikembangkan dalam mencapai
peningkatan yang berkesinambungan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
1. Dokumen Level 1 : Kebijakan mutu puskesmas
2. Dokumen Level 2 : Pedoman Akreditasi Puskesmas
3. Dokumen Level 3 : Standar Prosedur Operasional
4. Dokumen Level 4 : Rekaman Catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.
Setiap program upaya, pelayanan klinis dan administrasi manajemen dokumen
yang harus memiliki antar lain :
17. Sasaran mutu
19
18. Indikator mutu

19. Pedoman
20. Kerangka acuan kerja
21. Prosedur kerja
22. Rekaman baik proses maupun hasil kegiatan
23. Rekaman hasil audit dan tindak lanjut.
24. Tata cara pengendalian dokumen mengikuti syarat tata cara pengelolaan
dokumen.
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas sebagai
berikut :
1. Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya.
2. Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis.
3. Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif.
4. Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya.
5. Memantau, mengukur dan menganalisa proses – proses dan hasilnya.
6. Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7. Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas.
DOKUMEN TERKAIT :
Kebijakan mutu puskesmas (admen, klinis dan Upaya)
Pedoman Akreditasi Puskesmas
Manual mutu memuat ketentuan2 untuk :

1. Kebijakan mutu
20
2. Dokumen dokumen prasyarat dalam pemenuhan sistem mutu.

3. Prosedur terdokumentasi yang memuat pedoman pelaksanaan pekerjaan
bagi pegawai di masing-masing unit pelayanan dan upaya.
4. Standar Kerja dan dokumen sejenis, yang merupakan rincian lebih lanjut
dari satu aktivitas atau prosedur dan diperlukan oleh pegawai dalam
melakukan suatu pekerjaan tertentu.
5. Kerangka acuan, format, yang merupakan sarana yang digunakan untuk
pencatatan bukti (rekaman) pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
DOKUMEN TERKAIT:
Dokumen Kebijakan, pedoman mutu, SOP, Intruksi kerja.
Pengendalian dokumen dan rekaman merupakan suatu sistem penomoran dan

sistem penyimpanan dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi
Puskesmas harus dikendalikan. Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan
dikendalikan, dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya. Hal-hal
yang diperlukan dalam mendefinisikan pengendalian yaitu:
1. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
2. Menelaah dan memperbaharui sebagaimana perlu, dan persetujuan ulang
dokumen,
3. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
4. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat
diterapkkan tersedia ditempat pengguna,
5. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat
teridentifikasi,
6. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan,
7. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk
menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk
maksud apapun.
21
Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap

persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekaman harus dapat terbaca,
segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas dokumen akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan contoh -
contoh dokumen, didalam pedoman terkait, namun didalam pelaksanaannya diharapkan
tidak sama dengan contohnya, untuk disesuaikan dengan isi langkah pelayanan yang
dilakukan di Puskesmas. Pedoman penyusunan dokumen memberikan contoh cara
pembuatan dokumen bukan memberikan isi didalam dokumen, isi dokumen sesuai
dengan langkah- langkah yang dilakukan didalam organisasi.
Dokumen Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Karanggede Kabupaten Boyolali
berlaku bagi semua personil yang mempengaruhi mutu kinerja proses yang berkaitan
dengan kesehatan. Semua personil bertanggungjawab untuk melaksanakan dan meninjau
dokumen yang terkait dengan tugasnya masing-masing.
DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Pengendalian dokumen
Prosedur Pengendalian Rekaman
22
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Manajemen bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan.
Untuk itu maka diwajibkan kepada semua Pejabat Struktural dan semua karyawan
Puskesmas Karanggede Kabupaten Boyolali untuk :
1. Memahami konsep sistem manajemen mutu sebagai landasan dalam merubah pola
pikir dan pola kerja yang terfokus pada mutu;
2. Menetapkan kebijakan mutu dan memastikan bahwa sasaran mutu Puskesmas
Karannggede, sasaran mutu pelayanan klinis dan program upaya akan dicapai;
3. Menjalankan kegiatan Tugas Pokok dan Fungsi masing-masing sesuai dengan
komitmen manajemen mutu secara konsisten dengan cara mentaati pedoman
manajemen mutu, Prosedur Kerja dan Instruksi Kerja yang ada, serta sesuai
peraturan perundang undangan yang berlaku;
4. Memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan telah diupayakan dipenuhi;
5. Melakukan evaluasi pelaksanaan dan pencapaian sasaran manajemen mutu secara
konsisten;
6. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
Komitmen Manajemen Puskesmas Karanggede :
i. Kepala Puskesmas
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses
bisnis Puskesmas mencapai tujuan organisasi
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
4. Memastikan seluruh proses pelayanan berjalan untuk memenuhi standar mutu
yang ditetapkan.
ii. Ketua Tim Mutu Puskesmas,

23
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,

2. Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan,
iii. Koordinator Upaya Pelayanan Perorangan, Administrasi Manajemen/
Ka.TU dan Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya, (meliputi perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi serta pelaporan.)
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing.
3. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
Adapun
B. FOKUS PADA PELANGGAN
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Adapun untuk memenuhi kebutuhan pelanggan dilaksanakan melalui
beberapa kegiatan :
1. identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan dengan melaksanakan survey
kebutuhan dan harapan pelanggan.
2. perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis dengan
melaksanakan rapat koordinasi internal serta lintas sektoral
3. pelaksanaan pelayanan dilaksanakan sesuai Rencana pelaksanaan kegiatan
yang telah dibuat
4. monitoring , evaluasi dan tindak lanjut dilaksanakan secara periodik dan
terprogram untuk melakukan perbaikan secara berkesinambungan.Kegiatan
monitoring dilaksanakan melalui review kritik saran,survey kepuasan
pelanggan,evaluasi pencapaian penilaian kinerja dan mutu serta proses audit
internal.
Dokumen terkait:
Rekapan survey kebutuhan dan harapan masayarakat
Rekapan hasil SMD/MMD
Notulen hasil lokmin dan lokmin linsek
24
Rencana tindak lanjut kesepakatan lokmin

Renstra
RUK
RPK
Rekap kritik saran pelanggan
Rekap Penilaian kinerja program
Rekap Mutu Klinis
Rekomendasi Auidit internal
C. KEBIJAKAN MUTU
Puskesmas Karanggede menetapkan Kebijakan Mutu Upaya Kesehatan
masyarakat,Admen dan Upaya kesehatan perseorangan :
i. Kebijakan Mutu UKM
a. Pelaksanan program ukm mengacu visi misi dan tata nilai puskesmas
b. Puskesmas menetapakan indikator mutu dan kinerja ukm
c. Pelaksanaan program disusun sesuai pedoman ukm dan dikoordinasikan
kepada lintas program maupun masyarakat
d. Melaksanakan upaya peningkatan cakupan mutu dan kinerja UKM serta
melaksanakan evaluasi dan monitoring berkesinambungan
e. Melakukan koordinasi dalam rangka upaya pemberdayaan masyarakat
untuk meningkatkan cakupan mutu dan kinerja ukm
ii. Kebijakan Mutu UKP
a. Semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu
mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.
b. Menetapkan indikator mutu klinis sebagai tolok ukur perbaikan
pelayanan UKP
c. Seluruh karyawan wajib melaksankan pelaporan insiden keselamatan
pasien
d. Melaksanakan peer review atas perilaku seluruh pemberi pelayann
klinis di puskesmas
e. Penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ,dan
dilaksanakan secara periodik dan berkelanjutan
25
f. Kebijakan pentapan tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien

untuk pelaksanaan dan monev program mutu
g. Menatapkan skala prioritas peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di unit puskesmas
h. Pelayanan klinis baik di seluruh unit layanan dilaksanakan sesuai
standar yg ditetapkan
iii. Kebijakan Mutu Admen
a. Pemegang program dan pemberi pelayanan adalah yang berkompeten
sesuai peran dan tanggung jawabnya
b. Menetapkan penanggung jawab manajemen mutu yang bertugas
menyusun upaya perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
c. Menggunakan umpan balik masyarakat sebagai salah satu metode
perbaikan mutu di puskesmas
d. Melaksanakan kaji banding sebagai salah satu upaya perbaikan mutu
dan kinerja puskesmas secara terstruktur dan efektif
e. Puskesmas membuat perencanan atas program yang akan
dilaksanan ,menetapkan indikator mutu dan kinerja serta
melaksanakan evaluasi dan monitoring penacapaianya
f. Melaksanakn komunikasi dan koordinasi internal maupun external
yang efektif dan efisien
g. Menatapkan tata nilai visi misi dan tujuan puskesmas yang menjadi
acuan pelaksanaan seluruh kegiatan puskesmas
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU/SASARAN MUTU

Manajemen Puskesmas dilaksanakan dengan menetapkan Sasaran Mutu pada
semua unit kerja terkait. Dalam mencapai Sasaran Mutu tersebut seluruh kegiatan
Puskesmas Karanggede dibuat dalam bentuk rencana pelaksanaan kegiatan yang
berupa Rencana Kegiatan, Waktu Pelaksanaan, dan Anggarannya, dimana ini
ditetapkan secara tahunan yang bersifat dinamis dan senantiasa dilakukan evaluasi
dan monitoring untuk mempercepat pencapaian sasaran mutu. Rencana Pelaksanaan
kegiatan tersebut dilaksanakan dengan Kerangka Acuan yang jelas, dimonitor,
dianalisa dan dilakukan tindakan perbaikan yang diperlukan untuk menjamin bahwa
kinerja proses sesuai dengan Rencana yang telah ditetapkan.
26
Adapun target pencapaian kinerja Puskesmas Karanggede adalah sesuai

Standar Pelayanan Minimal mengacu pada Peraturan Bupati Boyolali Nomor 5
Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati No. 56 Tahun 2014 tentang
Standard Pelayanan Minimal Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Boyolali
Pencapaian Standar Minimal tahun 2016 adalah sebagai berikut:
1. Standar Pelayanan Minimal Kegiatan Usaha Kesehatan Mayarakat

(UKM)
No Unit Indikator Target /Sasaran
A. KIA/ KB
1 Upaya Kesehatan Ibu
Penurunan AKI
Cakupan Ibu Hamil K4 92 %
Cakupan Pelayanan Nifas 99 %
Cakupan persalinan oleh nakes 98 %
Pelayanan kesehatan ibu bersalin 100 %
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 100 %
2 Upaya Kesehatan Neonatus dan Bayi
Penurunan AKB
Cakupan KN Lengkap 98 %
Cakupan komplikasi neonatal 100 %
ditangani
Pelayanan Kesehatan Bayi Baru 100 %
Lahir
Cakupan kunjungan bayi 82 %
3 Upaya Kesehatan Anak Balita dan PraSekolah
Cakupan pelayanan anak balita 92 %
Pelayanan Kesehatan Balita 100 %
Cakupan deteksi dini anak balita 87 %
dan pra sekolah
Penurunan Kematian Balita %
4 Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
Cakupan penjaringan kesehatan 100 %
siswa SD dan setingkat
Pelayanan Kesehatan pada usia 100 %
pendidikan dasar
Cakupan pelayanan kesehatan 75 %
remaja
5 Upaya Kesehatan Usia Reproduksi
Cakupan peserta KB Aktif 87 %
produktif
6 Upaya Kesehatan Lanjut Usia
27
Prosentase puskesmas 100 %

melaksanakan pelayanan kesehatan
pada usia lanjut
Lanjut
B. Gizi
1
% balita kurus mendapat makanan 100 %
tambahan
Ibu hamil KEK mendapat makanan 50 %
tambahan
Ibu hamil mendapat TTD 90 tablet 92 %
selama hamil
Bayi < 6 bln mendapat ASI 50 %
eksklusif
Bayi baru lahir mendapat Inisiasi 30 %
Menyusui Dini
Anak remaja putri mendapat TTD 10 %
(Tablet Tambah darah)
Kasus anak balita gizi buruk 100 %
mendapat perawatan
Anak balita ditimbang berat 85 %
badannya
Rumah tangga mengkonsumsi 90 %
garam beryodium
Anak balita usia 6-59 bln mendapat 95 %
Vit A
Ibu nifas mendapat Vit A 90 %
C. Upaya Kesehatan Lingkungan
Cakupan Desa STBM
Proporsi Rumah Tangga Akses 100 %
Jamban Sehat
Proporsi Rumah Tangga Akses 100 %
CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun)
Proporsi Rumah Tangga mengelola 100 %
air minum dan Makanan yang aman
Cakupan Rumah tangga mengelola 75 %
sampah rumah tangga yang aman
Cakupan Rumah tangga mengelola 75 %
limbah cair rumah tangga yang
aman
Proporsi Sarana Air Minum 80 %
dilakukan Pengawasan
Proporsi Rumah Tangga memiliki 85 %
akses air minum berkualitas
Proporsi Jamban Sehat 90 %
Proporsi tempat pengolahan 25 %
Makanan minuman (TPM) dibina.
Proporsi tempat umum, fasililitas 75 %
umum sehat
28
D Upaya Promosi Kesehatan

Cakupan Desa siaga Aktif 100 %
Cakupan Desa /Kelurahan Siaga
Aktif Mandiri
Proporsi Rumah Tangga Sehat 71 %
Cakupan Posyandu Purnama 40 %
Cakupan Posyandu Mandiri 20 %
Jumlah kampanye kesehatan
melalui media elektronik (kali)
Jumlah Penyuluhan Melalui Media
Cetak
Jumlah Penyuluhan Luar Ruangan
(kali)
Jumlah tema pesan dalam
komunikasi, informasi dan edukasi
kepada masyarakat
E P2P
1. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Menular Langsung
Presentase orang dilakukan test HIV 10 %
dan menerima hasil dari kelompok
beresiko
Presentase ODHA yang 45 %
mendapatkan ART
Presentase Penemuan Penderita TB 30 %
paru BTA positif
Angka keberhasilan pengobatan TB 85 %
Paru yang terkonfirmasi > 85 %
Presentase penderita kusta diberi 85 %
pengobatan lengkap (RFT)
Pelayanan Kesehatan orang dengan 100 %
TB
Pelayanan kesehatan orang dengan 100 %
resiko terinfeksi HIV
2. Imunisasi
Cakupan Desa UCI 100 %
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap 95 %
(bayi)
Tular Vektor dan Zoonotik
Angka Kesakitan DBD (Insiden 50
Rate/IR)
CFR DBD 1.8
Cakupan penderita DBD yang 100 %
ditangani
Angka Bebas Jentik 96 %
4. Surveilans dan Respon KLB
29
Cakupan desa/kel KLB yang 100 %

dilakukan penyelidikan
Epidemiologi < 24 jam
Prosentase sinyal kewaspadaan dini 80 %
KLB yang direspon
Cakupan penemuan Penderita AFP 2
Tidak Menular
Persentase desa/kel yang 20 %
melaksanakan kegiatan Posbindu
PTM
Pelayanan Kesehatan Penderita DM 100 %
Pelayanan Kesehatan Penderita 100 %
Hipertensi
Pelayanan kesehatan orang dengan 100 %
Gangguan Jiwa Berat
F Keluarga Sehat
Cakupan Pendataan Keluarga Sehat
(Puskesmas lokus)
2. Standar Pelayanan Mutu Klinis /Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

No Unit Indikator Target
1. Rawat Jalan Dokter pemberi layanan di klinik umum 70 %
Dokter pemberi pelayanan di klinik gigi 70 %
Jam buka Pelayanan 08.00 s/d 13.00 100 %
setiap hari kerja kecuali Jumat 08.00 s/d
11.00, Sabtu 08.00 s/d 12.00
Waktu tunggu di Rawat Jalan < 60 menit 100%
Kepuasan pelanggan 79 %
2. Rawat Inap Jam buka pelayanan gawat darurat sesuai 100%
standar
Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan 80 %
bersertifikat yang masih berlaku
Waktu Tanggap Pelayanan Petugas di 100%
Gawat Darurat < 15 menit
Tidak adanya pasien yang diharuskan 100 %
membayar uang muka
Ketersediaan Dokter Penanggung jawab 100 %
pasien rawat inap
Angka ketepatan jam visite dokter 100 %
Kejadian Pulang paksa 0
Kejadian ketidaktepatan waktu pemberian 0
makanan kepada pasien
Kejadian kesalahan pemberian diet 0
3. Pelayanan Angka waktu tunggu pemberian hasil 80 %
Laboratorium pelayanan laboratorium < 30 menit untuk
pasien Rawat Jalan
Kejadian kesalahan pemberian hasil 0
30
pemeriksaan laoratorium
4. Pelayanan Angka waktu tunggu pelayanan obat jadi 100 %
Kefarmasian < 30 menit
Angka waktu tunggu pelayanan obat 100 %
racikan < 30 menit
Kejadian kesalahan pemberin obat 0
5. Pelayanan Angka kelengkapan pengisian assessment 100 %
Rekam Medis medis pada rekam medis rawat jalan 24
jam setelah selesai pelayanan
Angka kelengkapan Informed Concent 100 %
pada rawat inap setelah mendapatkan
informasi yang jelas
6. Pelayanan Pemberian pelayanan persalinan normal 100%
Persalinan oleh petugas yang terlatih
Pemberian pelayanan persalinan dengan 60%
penyulit khusus Puskesmas Pelayanan
Obstetrik Neonatal Emergensi Dasar
(PONED) oleh petugas yang terlatih
Angka Kepuasan Pelanggan 79 %
7. Pengelolaan Kejadian pengelolaan limbah padat 0
Limbah berbahaya yang tidak sesuai dengan
aturan
8. Pengobatan Angka kunjungan rawat jalan 15
Angka kunjungan rawat inap 15
9. Jaminan Angka kontak komunikasi 150/mil
Kesehatan
Rasio peserta prolanis yang rutin 50 %
berkunjung ke FKTP
Rasio rujukan kasus non spesialistik < 5%
Pelayanan kesehatan penduduk miskin 100 %
10. Sasaran Kejadian tidak dipasanganya gelang 0
Keselamatan dengan benar di unit rawat inap
Pasien
Kejadian tidak dilaporknnya nilai kritis 0
hasil laborat denagn tepat waktu
Survey pemahaman perawat atas jenis 70%
obat high alert
Survey kepatuhan perawat untuk cuci 70%
tangan dengan metode enam langkah
sebelum dan sesuadah memeriksa pasien
di unit ranap
Kejadian tidak dilakukannya asesmen 0
resiko jatuh pada pasien rawat inap
3. Standar Pelayanan Mutu Admen

No Jenis Pelayanan Indikator Target
1. Managemen Mempunyai rencana lima tahunan Punya
Umum
31
Puskesmas
Terdapat RUK melalui analisa Punya
situasi dan perumusan masalah
Menyusun RPK secara terinci dan Ya, Terinci
lengkap
Melaksanakan lokakarya mini 9-12 kali/ tahun
bulanan
Melaksanakan lokakarya mini 4 kali/tahun
tribulanan
Membuat penilaian kinerja di tahun Laporan terverifikasi
sebelumnya dan mendapat dinas kesehatan
verifikasi dari dinas kesehatan
Managemen Dilakukan inventarisasi peralatan di Dilakukan
Sumerdaya Puskesmas
Terdapat Daftar inventaris sarana di Ada
Puskesmas
Mencatat penerimaan dan Dilakukan
pengeluaran obat di setiap unit
pelayanan
Terdapat struktur organisasi Ada
Terdapat pembagian tugas dan Ada
tanggungjawab tenaga Puskesmas
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Dilakukan
Puskesmas
Managemen Terdpat SK pengelola keuangan dan Ada
Keuangan dan barang
BMN/BMD
Realisasi pendapatan BLUD 100%
Realisasi pendapatan kapitasi 100%
Realisasi pendapatan APBN 100%
Realisasi belanja pegawai 91%
Realisasi belanja barang dan jasa 91%
Realisasi belanja modal 91%
Mencatat penerimaan barang milik Dilakukan
negara/daerah
Managemen Terdapat kegiatan pemberdayaan Ada
Pemberdayaan masyarakat
Masyarakat
Terdapat bukti peran serta lintas Ada
program dan lintas sektor
Managemen Ditetapkan Tim Sistem Informasi Ditetapkan
Data dan Puskesmas
Informasi
Diterapkannya SIMPUS Webbased Diterapkan
Diterapkannya SIMPUS GizKIA Diterapkan
Terdapat Profil Puskesmas Ada
Diterapkannya ASPAK Dilakukan update 6
ulan sekali/tahun
Managemen Perencanaan program disusun Ya, seluruhnya ada
Program berdasarkan Rencana Lima analisis dan perumusan
Tahunan, RUK, RPK, dan melalui
32
analisi situasi dan perumusan

masalah
b) Indikator Mutu Tata Nilai Puskesmas
No Unit Indikator Standar

1 Kepegawaian Kejadian pelaksana program tidak 0
kompeten dengan tanggung jawab
yang diberikan
2 Kepegawaian Kejadian komplain pelanggan di 0
rajal karena kekurang ramahan
petugas
3 Kepegawaian Kejadian keterlambatan pelayanan 0
dokter di poli umum rajal
4 Kepegawaian Kejadian pelaporan tidak selesai 0
tepat waktu dan sesuai standar oleh
pemegang program
c) Indikator Mutu Prioritas

Pokja Unit Indikator Target
UKM KIA Penurunan AKI
Cakupan Ibu Hamil K4 92 %
Cakupan Pelayanan Nifas 99 %
Cakupan persalinan oleh nakes 98 %
Pelayanan kesehatan ibu 100 %
bersalin
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 100 %
Penurunan AKB
Cakupan KN Lengkap 98 %
Cakupan komplikasi neonatal 100 %
ditangani
Pelayanan Kesehatan Bayi Baru 100 %
Lahir
Cakupan kunjungan bayi 82 %
Kesling Proporsi Rumah Tangga Akses 100%
Jamban Sehat
Cakupan Rumah tangga 75%
mengelola sampah rumah
tangga yang aman
Cakupan Rumah tangga 75%
mengelola limbah cair rumah
tangga yang aman
Promkes Media KIE
Cakupan Desa /Kelurahan Siaga 100%
Aktif Mandiri
Proporsi Rumah Tangga Sehat 71%
33
P2P Pelayanan Kesehatan orang 100%

dengan TB
Pelayanan kesehatan orang 100%
dengan resiko terinfeksi HIV
Surveilans dan Kewaspadaan Dini KLB 100%
Respon KLB
Gizi Ibu hamil KEK mendapat 50%
makanan tambahan
Kasus anak balita gizi buruk 100%
mendapat perawatan
Bayi < 6 bln mendapat ASI 50%
eksklusi
Anak balita usia 6-59 bln 95%
mendapat Vit A
UKP Rawat Jalan Angka Kepuasan Pelanggan 79%
Rawat Inap Jam buka pelayanan gawat 100%
darurat sesuai standar
Waktu Tanggap Pelayanan 100%
Petugas di Gawat Darurat < 15
menit
Angka Kepuasan pelanggan 79%
Pelayanan Kejadian kesalahan pemberian 0%
Laboratorium hasil pemeriksaan laoratorium
Angka Kepuasan Pelanggan 79%
Pelayanan Kejadian kesalahan pemberin 0
Kefarmasian obat
Angka Kepuasan Pelanggan 79%
Pelayanan Angka kelengkapan Informed 100%
Rekam Medis Concent pada rawat inap setelah
mendapatkan informasi yang
jelas
Pelayanan Pemberian pelayanan persalinan 100%
Persalinan normal oleh petugas yang
terlatih
Pemberian pelayanan persalinan 60%
dengan penyulit khusus
Puskesmas Pelayanan Obstetrik
Neonatal Emergensi Dasar
(PONED) oleh petugas yang
terlatih
Angka kepuasan pelanggan 79%
Sasaran Kejadian tidak dipasanganya 0
Keselamatan gelang dengan benar di unit
Pasien rawat inap
Kejadian tidak dilaporknnya 0
nilai kritis hasil laborat denagn
tepat waktu
34
Survey pemahaman perawat 70%

atas jenis obat high alert
Survey kepatuhan perawat 70%
untuk cuci tangan dengan
metode enam langkah sebelum
dan sesuadah memeriksa pasien
di unit ranap
Kejadian tidak dilakukannya 0
asesmen resiko jatuh pada
pasien rawat inap
ADMEN Managemen Terdapat RUK melalui analisa Punya
Umum situasi dan perumusan masalah
Puskesmas
Menyusun RPK secara terinci Ya, Terinci
dan lengkap
Membuat penilaian kinerja di Laporan
tahun sebelumnya dan terverifikasi
mendapat verifikasi dari dinas dinas
kesehatan kesehatan
Managemen Terdapat Daftar inventaris Ada
Sumberdaya sarana di Puskesmas
Terdapat pembagian tugas dan Ada
tanggungjawab tenaga
Puskesmas
Managemen Terdpat SK pengelola keuangan Ada
Keuangan dan dan barang
BMN/BMD
Realisasi pendapatan BLUD 100%
Realisasi pendapatan kapitasi 100%
Realisasi pendapatan APBN 100%
Realisasi belanja pegawai 91%
Realisasi belanja barang dan 91%
jasa
Realisasi belanja modal 91%
Mencatat penerimaan barang Dilakukan
milik negara/daerah
Managemen Terdapat kegiatan Ada
Pemberdayaan pemberdayaan masyarakat
Masyarakat
Terdapat bukti peran serta lintas Ada
program dan lintas sektor
Managemen Diterapkannya ASPAK Dilakukan
Data dan update 6 ulan
Informasi sekali/tahun
Tata Nilai Kepegawaian Kejadian pelaksana program 0
Puskesmas tidak kompeten dengan
tanggung jawab yang diberikan
35
Kepegawaian Kejadian komplain pelanggan 0

di rajal karena kekurang
ramahan petugas
Kepegawaian Kejadian keterlambatan 0

pelayanan dokter di poli umum
rajal
Kepegawaian Kejadian pelaporan tidak selesai 0

tepat waktu dan sesuai standar
oleh pemegang program
E. TANGGUNG JAWAB WEWENANG DAN KOMUNIKASI

Pedoman ini menjelaskan tangung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Karanggede.
1. Kepala Puskesmas
a. Mengesahkan Struktur Organisasi, menunjuk Penanggung jawab Manajemen
Mutu dan menyediakan sumber daya yang diperlukan.
b. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksanakan terkait di dalam Puskesmas.
c. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang.
2. Penanggung jawab Manajemen Mutu
a. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang
ditetapkan.
b. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan perbaikan yang diperlukannya.
3. Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM
a. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
b. Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan tugas
sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
36
c. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang kegiatan penerapan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas.
4. Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan
a. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya.
b. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisa proses yang terkait
dengan unit masing-masing.
c. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
5. Karyawan
a. Menerapan dan memeliharaan sistem manajemen mutu sesuai standar
akreditasi Puskesmas.
b. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
c. Memahami persyaratan pelanggan Puskesmas.
Adapun kebijakan mengenai tanggung jawab, wewenang dan komunikasi di
Puskesmas Karanggede, yaitu :
1. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari
sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang
efektif.
2. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Penanggung jawab manajemen
mutu yang memiliki tanggung jawab dan wewnang :
a. Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu
Puskesmas ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
b. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
c. Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas.
d. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai
dengan Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur organisasi
37
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

MUTU
Wakil Manajemen Mutu adalah seorang karyawan Puskesmas Karanggede

Kabupaten Boyolali yang ditunjuk oleh kepala Puskesmas Karanggede Kabupaten
Boyolali dan bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas
implementasi sistem manajemen mutu.Wakil manajemen mutu atau dapat disebut
sebagai ketua mutu adalah yang bertanggung jawab menerapkan, memelihara
berlangsungnya sistem menagemen mutu dan melaporkan hasil penyelenggaraan
mutu kepada kepala Puskesmas
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan
tanggung jawabnya sbb :
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
2. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
3. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
4. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
5. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Dinas.
6. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu.
7. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.
8. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu
keseluruh karyawan.
9. Memberikan penghargaan kepada Kepala dan karyawan yang berprestasi dalam
kegiatan sistem manajemen mutu.
10. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
11. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
Dalam menjalankan tugas wakil manajemen mutu dibantu oleh :
1. Koordinator Upaya Pelayanan Perorangan
Koordinator pelayanan klinis adalah Koordinator upaya kesehatan perorangan
yang bertanggung jawan berlangsungnya sistem managemen mutu pelayanan
klinik
2. Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat
38
Adalah koordinator program kesehatan masyarakat yang bertanggung jawab

berlangsungnya sistem managemen mutu pelaksanaan program kesehatan
Masyarakat.
3. Koordinator Administrasi Managemen
Adalah koordinator pelaksanaan kegiatan ketatausahaan seluruh kegiatan
penyelenggaraan puskesmas baik UKP maupun UKM
4. Tim Teknis
Adalah tim yang membantu ketua mutu untuk melaksanakan evaluasi kegiatan
mutu secara berkesinambunagn dimana tim ini terdiri dari tim PMKP,Tim Survey,
Tim audit internal,tim Pengaduan.
DOKUMEN TERKAIT :
Pernyataan komitmen.
Prosedur Evaluasi dan Peningkatan Kinerja Pegawai
Prosedur Tinjauan Manajemen
Prosedur Pemantauan Kinerja dan Tindakan Pencegahan
Uraian tugas & tanggung jawab Wakil Manajemen
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi
dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
1. Kepala Puskesmas Karanggede Kabupaten Boyolali mengupayakan agar

komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai
sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang
ingin dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
39
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem
Manajemen Mutu. Tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun dan
didokumentasikan.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain :
1. hasil audit internal
2. umpan balik / keluhan pelanggan
3. kinerja proses/ hasil pelayanan
4. pembahasan kebijakan dan sasaran mutu
5. Hasil tindakan perbaikan dan pencegahan
6. tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
7. Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu
C. LUARAN TINJAUAN
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkitan efektivitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan yang memuat keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai tindakan
tindakan yang perlu diambil. Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan
dalam prosedur tinjauan manajemen.
DOKUMEN TERKAIT
BAB V
40
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk menyelenggarakan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi:
1. Penyelenggara UKM.
2. Pelayanan UKP
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan
tugas tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran / persyaratan
yang telah direncanakan.
Kompetensi karyawan senantiasa dipertahankan melalui penetapan, evaluasi
yang diperlukan oleh pegawai dalam bentuk pelatihan, reward dan punishment
system. Evaluasi dari keefektifan pengembangan dan pembinaan karyawan serta
memastikan kesadaran karyawan akan pentingnya masing-masing kegiatan serta
bagaimana kontribusinya dalam mencapai sasaran mutu.
Kepala puskesmas sebagai koordinator bertanggungjawab melaksanakan :
1. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya.
2. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi kepuasan
pelanggan
3. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan,
ketrampilan dan pengalaman kerja.
DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Pengadaan dan Mutasi Pegawai
Prosedur Evaluasi dan Penilaian Kinerja
Prosedur Pengelolaan Pelatihan Pegawai
Prosedur Pemberian Reward dan punishment
Prosedur analisis kebutuhan pegawai
(standar kompetensi dan uraian jabatan per jabatan)
Prosedur penempatan pegawai, prosedur pengelolaan sertifikasi pegawai
41
C. INFRASTRUKTUR
1. Seluruh sarana pendukung yang mencakup gedung, ruang kerja, peralatan dan
kendaraan operasional serta anggaran diperlukan untuk menunjang pelayanan
kesehatan beserta kegiatan pendukungnya, harus senantiasa dikendalikan dan
dipelihara.
2. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindaklanjuti
sesuai prosedur.
DOKUMEN TERKAIT:
Prosedur mutasi barang
Prosedur Pembelian Barang
Prosedur Pengelolaan dan pemeliharaan barang
D. LINGKUNGAN KERJA
Puskesmas Karanggede menjamin pengelolaan lingkungan kerja yang
kondusif, menyangkut lokasi, kondisi tempat-kerja, interaksi sosial, fasilitas
karyawan dan kesehatan sehingga dapat memberikan dampak yang positif bagi
motivasi, kepuasan dan kinerja pegawai.
Semua kegiatan di Puskesmas Karanggede wajib melaksanakan tata nilai
yang telah ada. Lingkungan Kerja Puskesmas terus mengupayakan tindakan untuk
menjamin keselamatan dan keamanan pasien / karyawan.
DOKUMEN TERKAIT:
Prosedur Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
BAB VI
PENYELENGGARA PELAYANAN
42
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM tingkat pertama di
wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
a. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan masyarakat
dan analisa kebutuhan pelayanan yang diperlukan;
b. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
c. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan masyarakat
dalam bidang kesehatan;
d. Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaiakan
masalah kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang
bekerjasama dengan sektor lain terkait;
e. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya
kesehatan berbasis masyarakat;
f. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia puskesmas;
g. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;
h. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses, mutu, dan
cakupan pelayanan kesehatan; dan
i. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat termasuk
dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan reSOPn penanggulangan
penyakit.
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran
Puskesmas Karanggede Kabupaten Boyolali menjamin bahwa keinginan
dan harapan pelanggan baik yang formal maupun informal, peraturan atau
kebijakan pemerintah Kabupaten Boyolali telah diidentifikasi untuk
diupayakan dipenuhi.
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Sebelum merealisasikan proses Pelayanan, Wakil manajemen harus lebih
dahulu:
1. Memahami secara jelas semua persyaratan pelanggan
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait termasuk dengan Kepala
Bidang / Bagian dan Kepala seksi / Kasub Bag untuk pembahasan semua
persyaratan pelanggan.
43
3. Memastikan semua sumber daya yang diperlukan tersedia.

4. Memastikan hasil pembahasan persyaratan pelanggan terdokumentasi.
5. Hasil pembahasan semua persyaratan pelanggan dikomunikasikan kepada
semua unit terkait, secara tertulis.
6. Bilamana ada perubahan persyaratan pelayanan, baik atas permintaan
pelanggan atau atas inisiatif fungsi intern Puskesmas Karanggede
Kab.Boyolali, maka harus ada persetujuan perubahan dari MR atau
pelanggan sebelum perubahan dilaksanakan.
7. Bila perubahan disetujui, fungsi-fungsi yang terkait diberitahukan
mengenai perubahan persyaratan tersebut.
8. Setiap perubahan mengenai persyaratan pelanggan/persyaratan pelayanan
dipastikan dicatat. (mapping pelayanan diluar jam kerja/kegawatdaruratan)
DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Identifikasi Persyaratan Kepuasan Pelanggan (berapa prosedur)
Hasil Survey Kepuasan Pelanggan
b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran
Puskesmas Karanggede Kab.Boyolali melakukan peninjauan
terlebih dahulu untuk memastikan kemampuannya dalam memenuhi
permintaan pelanggan. Ada upaya mengikutkan pelanggan secara aktif
untuk memberi umpan balik tentang mutu pelayanan dan kinerja
pelayanan.Selalu diupayakan tanggapan untuk memenuhi harapan
pelanggan terhadapmutu pelayanan.
c. Komunikasi Dengan Sasaran
1. Bidang/Seksi yang bertanggung jawab terhadap data dan Informasi
melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali melakukan
komunikasi harus selalu dicatat.
2. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan / persyaratan pelanggan antara lain untuk :
i. Mendapatkan konfirmasi atau persyaratan pelayanan yang
diinginkan pelanggan
ii. Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
iii. Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
iv. Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan
v. Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
3. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
44
DOKUMEN TERKAIT:
Prosedur Komunikasi dengan Pelanggan
Prosedur Kepuasan Pelanggan
Prosedur Penanganan Pengaduan
3. Pembelian
Puskesmas Karanggede menjamin bahwa proses pembelian barang dan
pengadaan jasa yang terkait dengan mutu produk dikendalikan secara efektif dan
efesien. Pengadaan Barang dan Jasa secara operasional dilaksanakan bekerjasama
dengan Unit layanan Pengadaan Pemerintah Kabupaten Boyolali.
DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Pengelolaan Pengadaan Barang dan Jasa yang mengacu pada Perpres 54
tahun 2008
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
 Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dipastikan dijalankan secara terkendali.
 Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dilaksanakan sesuai perencanaan (POA) masing masing
program.
 Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk
setiap tindakan yang dikerjakan.
 SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana
agar dapat melaksanakan kegiatan sesuai yang direncanakan.
 Peralatan yang diperlukan untuk proses
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan
memenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
 Proses penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan
 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan
untuk mencapai hasil yang disyaratkan
45
 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang

ditugaskan sebagai penanggung jawab program.
c. Identifikasi Dan Mampu Telusur
 Semua tahap – tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
 Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidak-sesuaian yang tidak diinginkan.
 Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
 Hak dan kewajiban sasaran menjadi landasan dalam melakukan kegiatan
upaya kesehatan masyarakat agar terjadi hubungan komunikasi dengan
masyarakat berjalan lancar dan nyaman.
 Hak dan kewajiban sasaran disusun dan ditetapkan oleh tim mutu puskesmas
untuk menjamin pelaksanaan UKM berjalan dengan baik
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
 Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
 Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
 Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik
pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan.
 Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat adalah KMS, pembukuan kader
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan
Proses kegiatan upaya kesehatan masyarakat yang di lakukan oleh karyawan
Puskesmas Karanggede harus berpedoman pada Manajemen Resiko dan
46
Keselamatan Sasaran. Dengan tetap berlandaskan itu diharapkan semua kegiatan

upaya kesehatan masyarakat berjalan dengan baik, lancar dan mampu
meminimalkan dampak negatif dari kegiatan tersebut.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
Secara umum kegiatan pengukuran dilakukan oleh puskesmas Karanggede
sebagai berikut :
i. Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
ii. Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
iii. Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
iv. Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
 Membuktikan kesesuaian pelayanan di bidang UKM
 Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
 Melakukan perbaikan secara terus-menerus
v. Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
vi. Bila tehnik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-kaidah
yang benar dan termuat dalam prosedur.
DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Analisa Data
ProsedurSistemKearsipan
b. Pengukuran dan Pemantauan
1. KepuasanPelanggan
a. Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan kesehatan yang
diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
b. Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja system
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
dipenuhi.
c. Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
47
DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2. Audit Internal
a. Tujuan audit adalah untuk memastikan system manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan
b. Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit.
c. Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan diaudit
d. Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan terdokumentasi
serta mengedepankan integritas dan independensi.
e. Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan.
f. Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan hasil audit yang
terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g. Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h. Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit setiap empat bulan sekali dalan setahun.
i. Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-lanjuti
temuan audit pada unit-nya.
j. Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak-sesuaian
yang telah ditemukan
k. Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan tindakan yang
telah diambil.
l. Ketuatim audit bertanggungjawab dan melapor kepada Manajemen Representatif
DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Audit Internal
Prosedur Tindakan Koreksi / Pencegahan
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan Kesehatan
48
a. Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk mengevaluasi

efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan kesehatan,harus dipastikan
keabsahannya.
b. Metoda-metoda yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap produk.
DOKUMEN TERKAIT:
Prosedur Persiapan Pelayanan Kesehatan
Prosedur QC / Daftar Tilik
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Pelayanan Kesehatan
a. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan kesehatan dilakukan sesuai

prosedur
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan kesehatan untuk memastikan
semua persyaratan pelayanan rawat jalan terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan kesehatan dilaksanakan berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana monitoring pelayanan
rawat jalan yang dibuat oleh MR
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan kesehatan harus dicatat
termasuk personil yang melaksanakan.
5. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai

a. Hasil Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai adalah Hasil Pelayanan kesehatan
yang kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada
rencana monitoring pelayanan rawat jalan
b. Hasil Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya
c. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani Hasil
Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur ..
49
d. Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap Hasil Pelayanan

rawat jalan tidak sesuai. Di Puskesmas dinamakan AOD (Accepted On Deviation).
e. Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah
mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili.
f. Bila Hasil Pelayanan kesehatan tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus ditangani
secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara berikut ini:
i. Diperbaikiuntukmenghilangkanketidak-sesuaian
ii. Mengubah kegunaan
iii. Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
iv. Diproses ulang
g. Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
h. Bilamana Hasil Pelayanan kesehatan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
i. Bilamana Hasil Pelayanan kesehatan tidak sesuai telah terlanjur diterima pasien,
maka puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat /potensi akibatnya.
DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Pengendalian hasi lpelayanan kesehatan
Prosedur Ketidak-sesuaian Hasil Pelayanan kesehatan
6. Analisa Data
a. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan
baik
b. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.
c. Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit, kegiatannya untuk mengetahui
tingkat kinerja masing-masing proses / melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada
sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
d. Prosedur analisa data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi semua fungsi
lainnya.
e. Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian
ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
f. Data dianalisis, antara lain untuk memantau :
i. Kepuasan pelanggan
50
ii. Kesesuaian terhadap persyaratan Hasil Pelayanan kesehatan

iii. Karakteristik dan kecenderungan proses, Hasil Pelayanan kesehatan
iv. Kinerja Pemasok
v. Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Analisa Data
7. Program Peningkatan Berkelanjutan
a. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan secara
berkelanjutan terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta
tinjauan manajemen.
DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Kegiatan Continues Quality Improvement (CQI)
8. TindakanKorektif dan Preventif
a. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi atau
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah terulangnya
masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan.
c. Upaya tindakan koreksi / prevensi dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
d. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
i. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
ii. Menentukan penyebab-penyebab masalah
iii. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
iv. Menyimpan arsip tindakan koreksi
v. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
e. Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/ prevensi
yang telah dilaksanakan efektif
f. Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak dari masalah
51
g. Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat

DOKUMEN TERKAIT
Prosedur tindakan koreksi /prevensi
B. PELAYANAN KLINIS ( UPAYA KESEHATAN PERORANGAN )
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
Proses pelayanan rawat jalan diawali dari kedatangan pelanggan/ pasien yang
diterima oleh bagian pendaftaran.
1. Pasien mengambil nomor urut, bagian pendaftaran menanyakan maksud

kedatangan pasien dan meminta kartu pasien untuk pasien lama, atau
membuatkan kartu pasien untuk pasien baru. Bagian pendaftaran mencari
Rekam medik pasien berdasar nomor kartu pasien atau kartu RM baru untuk
pasien baru, selanjutnya bagian pendaftaran memberikan Rekam Medik
pasien kepada unit-unit pelayanan ( Unit BP Umum, Unit BP Gigi, Unit ibu
dan KB, Unit anak & Imunisasi, UGD, dan Unit Laboratorium ) sesuai
maksud kedatangan pasien.
2. Unit BP Umum, Unit BP Gigi, Unit ibu dan KB, Unit anak & Imunisasi,
UGD, dan Unit Laboratorium menerima RM dari bagian pendaftaran. Unit-
unit tersebut mengelola pasien. Petugas BP Umum, BP Gigi, KIA/ KB
melakukan anamnesa, pemeriksaan dan tindakan medis, atau rujukan yang
diperlukan kepada pasien baik rujukan internal maupun eksternal), mengisi
RM dan memberikan resep dan atau nota pembayaran kepada pasien untuk
diserahkan kepada Unit kasir dan Unit Farmasi. Mereka juga dapat mengirim
pasien ke bagian laboratorium dengan menyertakan surat permintaan
pemeriksaan laboratorium. Pasien dapat melakukan kunjungan ulang bila
membutuhkan atau dirasa perlu oleh petugas pemeriksa
3. Unit Laboratorium melakukan pemeriksaan laboratorium berdasar pemintaan

pasien atau berdasar surat permintaan pemeriksaan laboratorium dari Unit
Pelayanan atau dari klinik kesehatan di luar puskesmas. Hasil pemeriksaan di
tulis dalam surat hasil pemeriksaan laboratorium, diberikan kepada pasien
untuk diserahkan kepada bagian/ asal pengirim.
52
4. Unit Imunisasi melakukan tindakan imunisasi bagi pasien bayi setelah

menerima RM dari unit pendaftaran dan menerima rujukan pelayanan
imunisasi dari Unit Ibu dan KB.
5. Setiap pelayanan medis kepada pasien, meliputi anamnesa, pemeriksaan,

diagnosis, peresepan dan tindakan medis, dilakukan sesuai dengan standar
pelayanan medis dan prosedur yang berlaku di masing – masing unit.
6. Unit Kasir menerima kwitansi dan atau nota pembayaran dari pasien, dan
meminta kepada pasien untuk membayar sesuai jumlah yang tertera pada
kwitansi. Setelah dibayar, kasa memberi tanda lunas (cap lunas) pada
kwitansi dan meminta pasien untuk mengambil obat di Unit Farmasi.
7. Pasien menyerahkan resep dan atau nota pembayaran dengan tanda lunas dari
Unit pelayanan kepada Unit Farmasi. Setelah menerima resep dari pasien,
Unit Farmasi menyiapkan obat sesuai dengan permintaan. Unit Farmasi
melakukan konfirmasi kepada pembuat resep apabila tulisan dalam resep
meragukan atau obat tidak tersedia. Unit Farmasi menyerahkan kepada pasien
dan memberi informasi tentang obat yang diberikan, pasien diperbolehkan
pulang
DOKUMEN TERKAIT
Prosedur dan Alur pelayanan kesehatan
Prosedur pelayanan tiap unit
IK (Instruksi Kerja) dari tiap unit
b. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

Puskesmas Karanggede Kabupaten Boyolali menjamin bahwa keinginan
dan harapan pelanggan baik yang formal maupun informal, peraturan atau
kebijakan pemerintah Kabupaten Boyolali telah diidentifikasi untuk diupayakan
dipenuhi.
c. Pembelian / Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
1. Proses Pembelian
i. Tim Pembelian/Pengadaan bertanggungjawab untuk memastikan fungsi
pembelian dilaksanakan secara terkendali.
53
ii. Tim Pembelian/Pengadaan harus memahami fungsi-fungsi dan prosedur

pembelian.
iii. Pembelian dilaksanakan mengikuti prosedur pembelian yang telah
ditetapkan.
iv. Pemasok diseleksi secara objektif sebelum ditunjuk sebagai rekanan
v. Kriteria seleksi dan evaluasi barang dan jasa ditetapkan sebelumnya
vi. Catatan hasil evaluasi dan tindak lanjut yang telah dilakukan dipastikan
disimpan.
vii. Pengendalian pemasok dan pelayanan rawat jalan disesuaikan dengan
akibat yang dapat ditimbulkan oleh pelayanan rawat jalan tersebut pada
proses-proses berikutnya maupun terhadap akhir pelayanan rawat jalan
2. Informasi Pembelian
a. Sebelum melaksanakan pembelian, Informasi tentang berbagai persyaratan
dan spesifikasi yang diperlukan oleh puskesmas harus dibuat secara jelas
untuk menghindari kesalahan /ketidak-sesuaian
b. Dokumen pembelian harus dipastikan memuat penjelasan mengenai semua
persyaratan pelayanan rawat jalan yang akan diberikan termasuk :
i. Kejelasan mengenai jumlah barang yang akan dibeli
ii. Persyaratan spesifikasi /mutu barang yang akan dibeli
iii. Persyaratan waktu pengiriman
iv. Persyaratan kemasan
v. Persyaratan pembayaran
vi. Persyaratan sertifikat bila diperlukan.
vii. Persyaratan kualifikasi personil yang terlibat
3. Verifikasi Barang Yang Dibeli
a. Koordinator Pelayanan Klinik dan Unit Logistik bertanggung jawab
melakukan verifikasi terhadap barang yang dibeli
b. Hasil Verifikasi /pemeriksaan dicatat dan disampaikan ke Unit Logistik .
c. Koordinator Pelayanan Klinik memiliki kewenangan untuk memutuskan
apakah barang yang datang memenuhi persyaratan mutu atau tidak.
d. Bilamana diperlukan Koordinator Pelayanan Klinik dapat melakukan
verifikasi dilokasi pemasok sebelum barang dikirim.
54
e. Koordinator Pelayanan Klinik dapat melakukan audit ke lokasi pemasok

bila dipandang perlu.
4. Kontrak Dengan Pihak Ketiga
Puskesmas Karanggede tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga
terkait dengan pembelian/pengadaan barang di puskesmas. Keadaan ini terjadi
karena pembelian yang dilakukan hanya skala kecil kurang dari 50 juta.
D. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS
1. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
a. Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali.

b. Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai perencanaan MR dan
Koordinator Pelayanan Klinik yang termuat dalam Alur pelayanan rawat jalan
di Puskesmas.
c. Tiap unit menyediakan instruksi kerja untuk setiap produk dan proses yang
dipandang kritis.
d. Instruksi kerja dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan pelayanan rawat jalan sesuai dengan output yang direncanakan.
e. Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan kesehatan dipastikan
tersedia dan memenuhi persyaratan.
f. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan kesehatan dilakukan oleh
koordinator Unit dengan sistem sampling yang telah diatur oleh koordinator
pelayanan klinik. Pengendalian hasil produk yang tidak sesuai dilakukan
sebelum produk dikirim ke proses berikutnya /ke pelanggan.
DOKUMEN TERKAIT:
Prosedur Rencana Monitoring Pelayanan Kesehatan
Prosedur Ketidak-sesuaian Produk
Prosedur Sampling
Prosedur Persiapan Pelayanan Kesehatan
2. Validasi Proses Pelayanan
a. Proses pelayanan kesehatan dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan

b. Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses yang
akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan
55
c. Kriteria /persyaratan yang akan digunakan untuk validasi harus lebih dahulu
ditetapkan oleh Koordinator unit
d. Personil yang akan bekerja dipastikan memenuhi persyaratan kualifikasi yang
telah ditetapkan.
e. Prosedur untuk validasi harus dipastikan tersedia
f. Validasi pelayanan kesehatan dilakukan dengan membuat inform konsent untuk
pelayanan kesehatan di Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali yang disetujui
oleh pelanggan.
g. Sedangkan untuk produk yang baru dirintis, maka validasi dilakukan dengan
mendapatkan reSOPn tertulis dari pelanggan.
DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Validasi Pelayanan kesehatan
3. Identifikasi dan Ketelusuran
a. Semua tahap – tahap pelayanan kesehatan harus dipastikan diberikan identifikasi

secara jelas.
b. Cara identifikasi harus dituangkan dalam prosedur identifikasi .
c. Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-sesuaian
yang tidak diinginkan.
d. Identifikasi juga diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan/ pengukuran dan
pemantauan terhadap proses/produk.
e. Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan berdasarkan
persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan.
f. Cara identifikasi diatur dalam prosedur identifikasi .
DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Rekam Medik
4. Hak Dan Kewajiban Pasien
a. Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti pasien
b. Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca pasien
c. Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat lain yang mudah
dibaca oleh pasien
d. Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui penyuluhan
56
DOKUMEN TERKAIT :
Hak dan Kewajiban Pasien
5. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
 Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik Puskesmas
Karanggede Kabupaten Boyolali yang berada di wilayah tanggung jawab
Puskesmas Karanggede Kabupaten Boyolali.
 Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah hal-
hal yang tidak diinginkan.
 Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dengan
penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik pelanggan harus melakukan
identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-barang milik
pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
 Bilamana diketahui adanya kehilangan, kerusakan / ketidaksesuaian maka harus
dipastikan dicatat dan dilaporkan kepada pemiliknya sebelum digunakan.
 Yang termasuk barang milik pelanggan adalah kartu pasien, kartu identitas pasien,
obat pasien, dan barang lain yang merupakan milik pasien.
DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Pengendalian Barang Milik Pelanggan
6. Manajemen Risiko Dan Keselamatan Pasien

a. Kepala puskesmas membentuk team mutu dan keselamatan pasien puskesmas
(PMKP)
b. Team harus bisa melakukan identifikasi, analisa resiko dan keselamatan pasien
serta tindak lanjut yang telah dilakukan
c. Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian yang
dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang kembali
d. Team harus melaporkan semua insiden kepada kepala puskesmas
E. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien.
1. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
• Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan,
yaitu: bahwa indikator yang digunakan memang dapat diukur dengan cara
57
pengukuran tertentu, hasil pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk
digunakan.
• Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali, dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut
2. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
 Dalam pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien Puskesmas
Karanggede melakukan pencatatan setiap kejadian yang berhubungan dengan
pasien baik dalam hal sarana prasarana maupun proses pelayanan
 Evaluasi setiap kejadian yang berpotensi mengancam keselamatan pasien
dilakukan secara berkala maupun yang bersifat situasional.
 Sasaran yang ingin dicapai adalah mampu meminimalisir setiap kejadian yang
sudah timbul maupun kejadian yang berpotensi muncul.
3. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
 Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera dianalisa
 Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi dan didiskusikan
dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang kembali
 Setiap terjadi Insiden harus tercatat
4. Analisis dan Tindak Lanjut

 Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam bukulaporan
KTD, KTC, KPC dan KNC
 Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang telah
disepakati dicatat dalam buku tindak lanjut KTD, KTC, KPC atau KNC
5. Penerapan Manajemen Risiko
 Setelah adanya laporan kejadian dan telah dilakukan evaluasi maka penerapan
menejemen resiko segera diterapkan untuk mengurangi angka kejadian yang akan
datang.
 Adanya perbaikan sarana sesuai standar merupakan acuan untuk menerapkan
manajemen resiko di Puskesmas Karanggede.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
a. Umum
58
Seluruh tahapan kegiatan Puskesmas Karanggede Kabupaten Boyolali

yang terkait dengan proses pengawasan dan pemeriksaan, dimonitor, dievaluasi
dan dianalisa untuk menjamin kesesuaian terhadap perencanaan dan
persyaratan, untuk memastikan bahwa system manajemen mutu dipenuhi dan
keefektifan serta keefisiensinya sehingga senantiasa ditingkatkan. Antara lain :
i. Sekretariat (Admen), Upaya kesehatan masyarakat(UKM) dan upaya
kesehatan perorangan (UKP) melakukan pengukuran danpemantauan
terhadap kegiatannya.
ii. Pemantauan dan pengukuran terhadap rencana yang telah dibuat.
iii. Data kegiatan pengukuran/pemantauan dikumpulkan untuk dianalisa .
iv. Hasil dari analisa dipakai untuk :
 Membuktikan kesesuaian Pelayanan
 Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
 Melakukan perbaikan secara terus-menerus
 Memastikan tercapainya sasaran mutu
v. Metoda pemantauan, pengukuran, analisa, perbaikan, dipastikan
sesuaidengan tujuan.
DOKUMEN TERKAIT:
Prosedur Penanganan Ketidaksesuaian dan Tindakan Koreksi
Prosedur Komunikasi Internal
Prosedur Penanganan Pengaduan Pelanggan
Prosedur Pengelolaan Kegiatan dan Anggaran
b. Pemantauan Dan Pengukuran
1. Kepuasan Pelanggan
PuskesmasKaranggede Kabupaten Boyolali menggunakan hasil analisa
dan dokumen yang didapat dari dokumenpelaksanaan proses kegiatan
sertamasukan-masukandari unit-unit terkait. Meliputi sbb :
59
i.Persepsi pelanggan, kepuasan terhadap Pelayanan yang diberikan

Puskesmas Karanggede dan pencapaian sasaran mutu harus dipantau
secara berkala.
ii.Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerjasistem
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
dipenuhi.
iii.Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yangdiperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2. Audit Internal
Pada interval yang terencana Puskesmas Karanggede Kabupaten
Boyolali melaksanakan Audit Internal untuk menetapkan apakah sistem
manajemen mutu yang memenuhi persyaratan akreditasi puskesmas sesuai
dengan yang direncanakan, telah dilaksanakan dan dipelihara secara efektif.
Manajemen Puskesmas Karanggede Kabupaten Boyolali menjamin bahwa
semua ketidaksesuaian yang ditemukan pada saat audit internal segera
diperbaiki, dihilangkan penyebab ketidaksesuaiannya dan diverifikasi
apakah telah efektif dan efisien.
Pemantauan dan Pengukuran dilakukan melalui pengendalian
persiapan dan pengendalian proses serta jangka waktu pengerjaan proses
dan hasil capaian sasaran mutu.Secara berkala tingkat pencapaian sasaran
mutu dan target yang ditetapkan dalam Rencana Kerja Anggaran (RKA)
dievaluasi. Dalam hal bila terjadi ketidaksesuaian, dilakukan tindakan
perbaikan dan pencegahan untuk menjamin pencapaian sasaran mutu
tersebut.
DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Penanganan Ketidaksesuaian dan Tindakan Koreksi
Prosedur Komunikasi Internal
Prosedur Penanganan Pengaduan Pelanggan
Prosedur Pengelolaan Kegiatan dan Anggaran
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja
60
a. Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk mengevaluasi

efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan harus dipastikan
keabsahannya.
b. Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
produk
DOKUMEN TERKAIT:
Prosedur Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Pelayanan
a. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
b. Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk memastikan
semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilaksanakan berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam Prosedur Kerja
pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan.
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan harus dicatat
termasuk personil yang melaksanakan.
DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Pemantauan dan Pengukuran Hasil Pelayanan
c. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai

Puskesmas Karanggede Kabupaten Boyolali menjamin bahwa semua
ketidaksesuaian diidentifikasi serta dikendalikan untuk mencegah terjadinya
penyimpangan. Semua temuan ketidaksesuaian segera ditindaklanjuti dengan
tindakan koreksi untuk menghilangkan ketidaksesuaian dan dipisahkan untuk
mencegah berlarut-larutnya ketidaksesuaian tersebut.
Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai adalah sebagai berikut:
a. Hasil yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak terjadi lagi.
61
b. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani hasil

pelayanan tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur .
c. Hasilyang tidak sesuai harus dilakukan tindakan koreksi.
d. Ketidaksesuaian dan tindakan koreksi yang diambil harus dicatat
e. Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas Karanggede harus mengambil langkah-
langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat /potensi akibatnya
DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Penanganan Produk Tidak Sesuai dan Tindakan Koreksi
d. Analisis Data
Puskesmas Karanggede Kabupaten Boyolali menjamin bahwa semua data
dikumpulkan, dievaluasi dan dianalisa untuk mengukur keefektifan dan
keefisienan penerapan system manajemen mutu dan kemungkinan pelaksanaan
peningkatan berkesinambungan. Analisa data mencakup aspek kesesuaian
terhadap persyaratan produk dan proses, kecenderungan operasional kegiatan
termasuk tindakan pencegahan dan kinerja pemasok serta peraturan
perundangan yang relevan dengan sasaran mutu
Analisis Data Meliputi :
i. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
ii. Data dianalisis dengan menggunakan metode atau cara yang sesuai,
misalkan menggunakan metode statistik.
iii. Analisis data dilakukan oleh Sekretariat, semua Bidang, semua Seksi dan
Sub Bagian, kegunaannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-
masing proses dan melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga
dapat dilakukan tindakan perbaikan.
iv. Prosedur analisis data ditentukan oleh MR dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
v. Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian, ketidak-efektifan dan ketidakefisienan serta tindakan-tindakan
perbaikan yang diperlukan.
vi. Data dianalisis antara lain untuk memantau :
62
 Kepuasan pelanggan
 Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
 Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan
 Kinerja Pemasok
 Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Penanganan Produk Tidak Sesuai dan Tindakan Koreksi
e. Peningkatan Berlanjutan
Puskesmas Karanggede Kabupaten Boyolali senantiasa meningkatkan
efektifitas dan efesiensi system manajemen mutu melalui pengembangan
kebijakan dan sasaran mutu, pemanfaatan hasil audit dan analisa data serta hasil
tindakan koreksi, pencegahan dan tinjauan manajemen. Puskesmas Karanggede
Kabupaten Boyolali menjamin bahwa penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan dihilangkan untuk mencegah terjadinya kembali ketidaksesuaian.
Puskesmas Karanggede Kabupaten Boyolali menjamin bahwa penyebab
ketidaksesuaian yang mungkin timbul dihilangkan sehingga tidak terjadi
kembali kecenderungan ketidaksesuaian. Tindakan pencegahan yang diambil
bergantung dari dampak yang ditimbulkan oleh kecenderungan ketidaksesuaian.
i. Seluruh karyawan dan pimpinan wajib melakukan perbaikan secara terus
menerus terhadap efektivitas dan efisiensi sistem manajemen mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya
ii. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan
koreksidan pencegahan, serta tinjauan manajemen.
f. Tindakan Korektif dan Preventif
i. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaiandipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah agar tidak terjadi lagi.
63
ii. Tujuan daritindakan koreksi dan pencegahan adalah mencegah terulangnya

masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja Puskesmas Karanggede
Kabupaten Boyolali secara keseluruhan.
iii. Upaya tindakan koreksi dan pencegahan dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
iv. Agar proses tindakan koreksi dan pencegahan berjalan lancar dan hasilnya
efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi dan pencegahan telah
disediakan yang mencakup hal-hal sebagai berikut:
 Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab-penyebab masalah
 Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi dan pencegahan
 Menyimpan arsip tindakan koreksi dan pencegahan
 Meninjau efektivitas tindakan koreksi dan pencegahan
v. MR bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi dan pencegahan yang
telah dilaksanakan menjadi lebih efektif dan efisien.
vi. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
vii. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Penanganan Produk Tidak Sesuai dan Tindakan
64
BAB VII
PENUTUP
Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas Karanggede Kabupaten Boyolali untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan
mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen mutu serta tugas
dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah
diberikan.
“Kepala Puskesmas Karanggede Kabupaten Boyolali dan seluruh karyawan

mendukung sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen mutu, ini sebagai komitmen
yang harus dijalankan dengan kesungguhan hati.”
65

Manual Mutu PKM KRGGD 2019 - 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu PKM KRGGD 2019 - 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANUAL MUTU PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

Kepala Puskesmas Karanggede

dr. Yuni Astuti Uswatun Hasanah

Selaras dengan konsep dasar Sistem Manajemen Mutu yang berprinsip

Kepala Puskesmas Karanggede

dr. Yuni Astuti Uswatun Hasanah

B. Ruang Lingkup ...............................................................................................

D. Landasan Hukum dan Acuan .........................................................................

III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN .............................................................

B. Fokus Pada Sasaran / Pasien ..........................................................................

C. Kebijakan Mutu .............................................................................................

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu .................

G. Komunikasi Internal ......................................................................................

IV. TINJAUAN MANAJEMEN.................................................................................

B. Masukkan Tinjauan Manajemen ....................................................................

C. Luaran Tinjauan ............................................................................................

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA ......................................................................

B. Manajemen Sumber Daya Manusia ...............................................................

VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN ...........................................................

3. Pembelian ( jika ada ) ..............................................................................

4. Penyelenggaraan UKM ............................................................................

5. Pengukuran , Analisa, dan Penyempurnaan Rasaran Kinerja UKM.........

B. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan )........................................

2. Proses Yang Berhubungan dengan Pelanggan .........................................

3. Pembelian / pengadaan Barang Terkait dengan pelayanan klinis ...........

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis .........................................................

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien ................

6. Pengukuran , Analisa , dan Penyempurnaan ...........................................

VII. PENUTUP ..........................................................................................................

Puskesmas merupakan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang

Adanya perubahan kebijakan dalam penyelenggaraan pembangungan

Manual Mutu Puskesmas Karanggede menjelaskan garis besar sistem

1.2 KEADAAN WILAYAH

Sebelah Utara : Kecamatan Wonosegoro

Peta wilayah kerja Puskesmas Karanggede :

c. Sarana Pelayanan Kesehatan Dan Fasilitas Yang Terkait.

2. Fasilitas peran serta masyarakat

4. Sumber Daya Puskesmas

UNIT PELAYANAN PEMERIKSAAN

PASIEN PASIEN RAWAT

 Pasien Jaminan Kesehatan

UNIT PELAYANAN PEMERIKSAAN

PASIEN PASIEN RAWAT

PASIEN PASIEN RAWAT

b. Pasien Rawat Inap

PASIEN DATANG DARI POLI PETUGAS RAWAT INAP

PETUGAS MENGANTAR SERAH TERIMA PASIEN KE

RUJUK SEMBUH MENINGGAL

Ruang Lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di puskesmas berdasarkan

2) Suplementasi Good Tela

11. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah sebagiaman

E. ISTILAH DAN DEFINISI

B. PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

18. Indikator mutu

Manual mutu memuat ketentuan2 untuk :

2. Dokumen dokumen prasyarat dalam pemenuhan sistem mutu.

Pengendalian dokumen dan rekaman merupakan suatu sistem penomoran dan

Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap

ii. Ketua Tim Mutu Puskesmas,

1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,

Rencana tindak lanjut kesepakatan lokmin