PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PURWODADI
Jl. Lingkar AMD Purwodadi Pasuruan Jawa Timur 67163
Telp (0343) 613959 email: pkm.purwodadi1999@gmail.com

PENGKAJIAN BIOLOGIS, PSIKOLOGIS, SPIRITUAL, SOSIAL DAN TATA NILAI

BUDAYA PASIEN

Nomor RM :
Nama :
Umur :
Tanggal :

1. Status biologis
 Menikah
 Belum menikah
 Duda
 Janda
2. Status psikologis
 Cemas
 Takut
 Kecenderungan bunuh diri
 Depresi
 Penurunan minat
 Menarik diri dari lingkungan
 Mania
 Lainnya, sebutkan………………
3. Status sosial
 Hubungan pasien dengan anggota keluarga :
 Baik
 Tidak baik
 Tempat tingal :
 Rumah
 Kontrakan
 Kost
 Apartemen
 Lainnya, sebutkan………………….
4. Status spiritual
 Islam
 Krosten
 Katolik
 Hindu
 Budha
 Lainnya, sebutkan……………………
5. Pekerjaan
 Bekerja
Jenis pekerjaan :……………………………..
 Tidak bekerja