BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Mata Kering

2.1.1 Definisi Mata Kering

Mata kering adalah suatu keadaan keringnya permukaan kornea dan

konjungtiva yang diakibatkan berkurangnya volume air mata. Pasien akan mengeluh

gatal, mata seperti berpasir, silau, dan penglihatan kabur. Mata akan memberikan

gejala sekresi mukus yang berlebihan, sukar menggerakkan kelopak mata, mata

tampak kering dan terdapat erosi kornea, konjungtiva bulbi edema, hiperemi, menebal

dan kusam, kadang-kadang terdapat benang mukus kekuning-kuningan pada forniks

konjungtiva bagian bawah (Ilyas, 2011).

2.1.2 Faktor yang mempengaruhi mata kering

Mata kering dipengaruhi oleh idiopatik, gaya hidup, penyakit jaringan ikat,

luka di konjungtiva, obat-obatan, infiltrasi kelenjar lakrimal, defisiensi vitamin A,

dan kontrasepsi.(Williams, 2012).

2.2 Air Mata

Air mata adalah cairan bersifat basa yang dihasilkan terus-menerus oleh

kelenjar lakrimal. Air mata menjaga permukaan konjungtiva yang saling bersentuhan

tetap lembab dan menyingkirkan debu (John Gibson, 2002).

5
 6

2.2.1 Sistem Lakrimal

Air mata melewati empat proses yaitu produksi dari sistem sekresi lakrimal,

distribusi oleh berkedip, evaporasi dari permukaan okular, dan drainase melalui

sistem ekskresi lakrimal. Abnormalitas salah satu dari keempat proses ini dapat

menyebabkan mata kering. Sistem lakrimal terdiri dari sistem sekresi dan sistem

ekskresi (Kanski, 2011) yaitu :

2.2.2.1 Sistem sekresi.

Aparatus sekretorius lakrimalis terdiri dari kelenjar lakrimal utama, kelenjar

lakrimal assesoris (kelenjar Krausse dan Wolfring), glandula sebasea palpebra

(kelenjar meibom), dan sel-sel goblet dari konjungtiva (musin). Sistem sekresi terdiri

dari sekresi basal dan refleks sekresi. Sekresi basal adalah sekresi air mata tanpa ada

stimulus dari luar, sedangkan refleks sekresi terjadi hanya bila ada rangsangan

eksternal (Kanski, 2011).

2.2.2.2 Sistem ekskresi.

Perjalanan ekskresi lakrimal dimulai dari punkta, kemudian ekskresi air mata

akan masuk ke kanalikulus, setelah itu bermuara di sakus lakrimal melalui ampula.

Pada 90% orang, kanalikulus superior dan inferior akan bergabung menjadi

kanalikulus komunis sebelum ditampung dalam sakus lakrimal. Pada kanalikulus,

terdapat katup rosenmuller yang berfungsi untuk mencegah aliran balik air mata.

Setelah ditampung di sakus lakrimal, air mata akan diekskresikan melalui duktus

nasolakrimal sepanjang 12-18 mm ke bagian akhir di meatus inferior. Di sini juga

terdapat katup hasner untuk mencegah aliran balik (Sullivan, 2004).

 7

(Wagner, 2006)
Gambar 2.1
Anatomi Sistem Lakrimal

2.2.3 Faktor yang mempengaruhi sekresi air mata

Semua jaringan pada permukaan bola mata, kelenjar sekretorius,

palpebra dan saluran ekskretorius dari jalur nasolakrimal terhubung oleh

jaringan neural yang kompleks atau unit fungsional lakrimal. Jalur sensori aferen

berasal dari saraf ofthalmik cabang dari saraf trigeminus. Jalur eferen bersifat

otonom yaitu simpatis dan parasimpatis. Sistem saraf simpatis berasal dari

ganglion servikal superior. Saraf parasimpatis berasal dari nukleus salivarius

superior yang berlokasi di pons, keluar dari batang otak bersama saraf fasialis

(n.VII). Saraf lakrimal kemudian meninggalkan n VII menuju kelenjar lakrimal.

Persarafan yang kompleks ini berfungsi untuk mengontrol fungsi kelenjar

lakrimal sehingga menjaga homeostasis lapisan air mata dan berespon terhadap stress

dan trauma (American Academy of Ophthalmology, 2012).

 8

Gangguan pada jalur aferen dan atau eferen pada lengkung reflek

menurunkan sekresi lakrimal. Gangguan jalur aferen dapat disebabkan antara

lain karena pengunaan lensa kontak, akibat operasi seperti laser insitu

keratomileusis (LASIK) ataupun ekstraksi katarak ekstrakapsular (EKEK).

Gangguan jalur eferen dipengaruhi oleh konsumsi obat antikolinergik seperti

antihipertensi; antidepresan; antiaritmia; antiparkinson; dekongestan seperti efedrin

dan pseudoefedrin; antihistamin; anti ulkus dan obat untuk spasme otot. Obat

antihipertensi yang terbukti menurunkan produksi air mata antara lain clonidine,

prazosin, propanolol, reserpine, methyldopa dan guanethidine. Antidepresan dan

psikotropik seperti amitriptilin, imipramide, phenothiazine, dan diazepam

menimbulkan mata kering. Disopyramide dan mexiletine adalah obat untuk

antiaritmia yang berpotensi menimbulkan penurunan sekresi air mata.

Antiparkinson seperti trihexyphenidyl, benztropine, biperiden dan procyclidine

berpotensi menurunkan produksi air mata (American Academy of

Ophthalmology, 2012).

Gangguan kelenjar lakrimal dapat berhubungan dengan penyakit sistemik

dan autoimun lainnya. Walaupun kelenjar lakrimal bukan sebagai target primer,

namun proses inflamasi dapat terjadi. Salah satu penyakit yang dapat mengganggu

sekresi air mata adalah diabetes melitus (Grus, 2002). Kelenjar lakrimal sering

menjadi target sistem imun dan menunjukkan tanda-tanda inflamasi pada

kondisi patologis tertentu. Hal ini dapat terjadi pada penyakit autoimun (Sjogren

syndrome ) atau pada proses penuaan. Inflamasi kelenjar lakrimal akan

mengganggu sekresi air mata.

 9

Mekanisme hormonal juga berperan dalam pengaturan sekresi air mata,

hormon tersebut antara lain leutinizing hormone, follicle stimulating hormone,

prolactin, thyroid stimulating hormone, progesteron, dan estrogen (Lemp, 2008).

Sistem endokrin berpengaruh terhadap fisiologi kelenjar lakrimal seperti aktivasi sel

asinar untuk memproduksi aqueous dan lipid yang berguna untuk menjaga mata agar

tetap lembab dikarenakan terdapat reseptor mRNA hormon androgen, estrogen,

progesteron, dan prolaktin dalam jaringan mata manusia yang mengatur fungsi dan

sekresi kelenjar lakrimal dan meibom (Wulandari & Meida, 2013). Hormon yang

telah disebutkan lebih banyak terdapat pada wanita sehingga mata kering lebih sering

dialami oleh wanita. Keadaan wanita yang beresiko mengalami mata kering adalah

saat kehamilan, menyusui, pemakaian obat kontrasepsi, dan menopause (Dry Eye

Workshop, 2007)

Sekresi kelenjar lakrimal dipengaruhi oleh reflek lakrimasi yang dipicu oleh

suatu iritasi pada permukaan bola mata. Reseptor sensoris merespon kondisi

permukaan bola mata yaitu pada kornea dan konjungtiva, selanjutnya akan

mengirimkan sinyal aferen ke sistem saraf pusat yang kemudian akan memberikan

impuls eferen berupa parasimpatis dan simpatis pada kelenjar lakrimal. Kondisi

emosi seseorang juga dapat memicu reflek lakrimasi dan menghasilkan sekresi air

mata dalam jumlah yang banyak, dimana penting untuk melarutkan material asing

seperti debu, alergen dan toksin pada permukaan bola mata (Tsubota, 2008).

Faktor-faktor yang dapat menyebabkan sekresi air mata tidak menurun, antara

lain gaya hidup seseorang seperti sering mengkonsumsi ikan tuna yang kaya omega-

3, dimana eicosapentaenoic acid (EPA) dan docosahexaenoic acid (DHA) dalam

 10

asam lemak omega-3 mempunyai fungsi sebagai agen anti-inflamasi, rutin meminum

air putih 1,5 – 2 liter sehari dapat membantu mata untuk memproduksi lebih banyak

air mata. Orang yang jarang terpapar oleh angin dan melindungi matanya ketika

melakukan aktivitas di luar ruangan cenderung tidak mengalami penurunan kualitas

air mata, hal ini dikarenakan permukaan bola terlindungi dari benda asing seperti

debu yang dapat menyebabkan inflamasi di bola mata terutama pada kelenjar lakrimal

(American Academy of Ophthalmology, 2012).

2.2.4 Evaluasi sekresi lakrimal

Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengukur sekresi lapisan aqueous air

mata adalah dengan Schirmer 1. Pemeriksaan ini menggunakan strip kertas saring

Whattman 41. Kertas diletakkan pada palpebra bawah sampai ke cul-de-sac tanpa

didahului pemberian anestesi, biasanya pada sepertiga temporal palpebra lateral.

Pasien dianjurkan menutup mata selama 5 menit. Panjang dari kertas yang basah

karena air mata diukur. Nilai panjang kertas yang basah lebih dari 10 mm berarti

Schirmer negatif yaitu produksi air mata normal. Nilai dibawah 5,5 mm merupakan

diagnostik dari aqueous tear deficiency (ATD) (Dry Eye Workshop, 2007).

(Asyari. 2007)
Gambar 2.2
Pemeriksaan Schirmer
 11

2.3. Kontrasepsi Kombinasi Metode Suntik

Kontrasepsi kombinasi metode suntik adalah kontrasepsi suntik sebulan sekali

mengandung estrogen dan progesteron yang sangat efektif, dengan angka kegagalan

kurang dari 1%. Sebagian besar wanita usia reproduksi lebih menyukai obat suntik

sebulan sekali daripada obat suntik jangka panjang karena menghasilkan perdarahan

bulanan teratur dan jarang menyebabkan spotting, dan efek menghambat fertilitas-

nya cepat hilang (WHO, 2007).

Jenis suntik kombinasi mengandung Depo Medroksiprogesteron Asetat 25 mg

dan Estradiol Sipionat 5 mg yang diberikan secara suntik intra muscular. Cara kerja

kontrasepsi ini antara lain menekan ovulasi, membuat lendir serviks menjadi kental

sehingga penetrasi sperma terganggu, atrofi pada endometrium sehingga implantasi

terganggu, dan menghambat transportasi gamet oleh tuba. Pada tahun pertama

penggunaan hanya terjadi 0,1-0,4 kehamilan per 100 perempuan (Saifuddin, 2006).

2.4. Usia Reproduksi

Usia Reproduksi adalah masa pada perempuan usia 15-46 tahun. Selama usia

reproduksi terjadi maturase folikel, ovulasi, dan pembentukan korpus luteum. Proses

ini terjadi akibat interaksi hipotalamus-hipofisis-gonad. Proses ini melibatkan folikel

dan korpus luteum, hormon steroid, gonadotropin hipofisis, dan faktor autokrin atau

parakrin. Pada usia reproduksi hormon estrogen dan progesterone sangat berperan

pada tubuh seorang wanita (Sarwono, 2011)

 12

Kehamilan banyak terjadi pada usia subur sehimgga banyak perempuan

menggunakan alat kontrasepsi untuk menunda kehamilan, mengatur jarak kehamilan,

dan mencegah kehamilan. Alat kontrasepsi yang digunakan beraneka ragam, mulai

alami, mekanik, dan hormonal.

2.5. Hubungan Lama Pemakaian Kontrasepsi Kombinasi dengan Menurunnya

Kualitas Air Mata

Produksi air mata dipengaruhi oleh keseimbangan hormon estrogen,

progesteron, dan androgen (Gligorijevic J, 2011). Reseptor mRNA hormon tersebut

terdapat pada kelenjar lakrimal, kelenjar meibom, palpebral, dan kornea. Hormon

estrogen dan progesteron mengatur karakteristik struktural dan fungsi jaringan okular.

Reseptor mRNA tersebut rentan terhadap kontrasepsi hormonal. (Idu, et al, 2013).

Salah satu kontrasepsi hormonal adalah kontrasepsi kombinasi metode suntik.

Kontrasepsi tersebut dapat mengganggu keseimbangan hormon estrogen dan

progesteron mulai dari dua minggu setelah pemakaian (Suzuki, 2006). Kadar estrogen

normal dalam darah pada wanita yang tidak menggunakan kontrasepsi adalah 80

pg/mL, sedangkan kadar progesteron normal selama fase folikuler kurang dari sama

dengan 1,40 ng/mL, fase luteal 3,34 – 25, 56 ng/mL, dan pada fase midluteal 4,44 –

28,03 ng/mL. Pada wanita yang menggunakan kontrasepsi kombinasi metode suntik,

kadar estrogen dalam darah ditambah 10 – 18 pg/mL setiap harinya, sehingga kadar

dalam darah berkisar antara 90 – 98 pg/mL. Sedangkan untuk progesteron, dalam

darah ditambah 1 – 6 ng/mL setiap harinya. Pada wanita yang mengalami sindrom
 13

mata kering, kadar estrogen dalam darah meningkat lebih dari sama dengan 5 pg/mL,

untuk progesterone meningkat lebih dari sama dengan 3 ng/mL (Greenspan, 2007).

Hingga saat ini belum diketahui berapa kadar normal estrogen dan progesteron pada

kelenjar mata manusia sehingga dapat menjaga dari keluhan mata kering.

Pemberian progesteron dan estrogen berperan sebagai antagonis androgen

dengan cara mengganggu efek yang diinduksi androgen melalui jalur testosteron

dengan cara melemahkan pengikatan testosteron dan menganggu konversi testosteron

menjadi androgen yang poten. Kadar hormon androgen yang berkurang ini berefek

menurunkan transforming growth factor sehingga sel asinar mengalami disfungsi

atau kerusakan. Sel asinar pada kelenjar lakrimal merupakan penghasil aqueos yang

berfungsi membasahi permukaan mata, bila terjadi disfungsi sel asinar maka akan

menyebabkan produksi air mata menurun. Sel asinar pada kelenjar meibom adalah

penghasil lipid yang berfungsi mencegah penguapan berlebihan. Oleh karena itu,

penurunan kuantitas dapat terjadi karena dipicu oleh disfungsi sel asinar (Carlos,

2007). Beberapa faktor lain yang dapat menyebabkan penurunan hormon androgen

antara lain adalah karena usia, penggunaan kontak lensa, alergi, pemakaian terapi

anti-androgen, inflamasi pada permukaan okuler, penyakit autoimun dan insensivitas

androgen. Sehingga, penurunan hormon androgen menyebabkan penurunan kuantitas

air mata (Zierhut, 2002).

Meningkatnya kadar hormon estrogen dan progesteron akan menyebabkan

hiperosmolaritas air mata sehingga menyebabkan kerusakan pada permukaan epitel

dengan mengaktifkan kaskade inflamasi pada lekenjar lakrimal, yang kemudian akan
 14

menyebabkan peningkatan ekspresi gen apoptosis pada sel asinar. Hiperosmolaritas

air mata disebabkan karena ketidakseimbangan antara sekresi, ekskresi dan

penguapan yang terjadi di permukaan okular.

Estrogen, progesteron, atau keduanya bersama-sama mempengaruhi secara

signifikan ekspresi gen di kelenjar lakrimal. Perubahan yang terjadi antara lain

aktivitas gen yang berhubungan dengan transkripsi, pertumbuhan atau pemeliharaan,

komunikasi sel, sinyal transduksi, katalis enzim, ekspresi imun, metabolism asam

nukleat dan protein. Sehingga peningkatan kedua hormone tersebut dapat

menurunkan kuantitas air mata (Suzuki, 2006).

Estrogen menyebabkan pengeluaran enzim lisosomal dan berakibat perusakan

sel dini (Sullivan, 2009). Hormon estrogen memiliki efek negatif pada kelenjar

lakrimal, yaitu menyebabkan regresi kelenjar lakrimal, penekanan produksi protein

lakrimal, dan menurunkan sekresi air mata. Level protein lakrimal yang tinggi yaitu

20 kilo dalton, akan mengalami penurunan saat kadar estrogen tinggi. Penurunan

level protein lakrimal dapat terjadi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi

kombinasi jangka lama sehingga dapat menyebabkan penurunan produksi air mata

oleh kelenjar lakrimal (Sullivan, 2004).

Progesteron menurunkan ekspresi FoxP3 atau Forhead box P3 yang

merupakan faktor transkripsi dalam mengatur fungsi limfosit, sehingga fungsi

limfosit terganggu. Selain itu, progesteron juga menurunkan ekspresi dari protein

Cluster of Differentiation 86 atau CD86, Interleukin-12 atau IL-12 dan chemokine

ligand 28 atau CCL28 yang merupakan natural killer cell dan berhubungan dengan
 15

respon tubuh terhadap inflamasi. Apabila ekspresi protein tersebut menurun maka sel

mudah mengalami inflamasi. Penurunan dari FoxP3, CD86, IL-12 dan CCL28

tersebut memudahkan terjadinya inflamasi pada permukaan mata yang kemudian

merusak fungsi kelenjar lakrimal sehingga menurunkan kuantitas air mata (Mircheff,

2015).

Semakin lama penggunaan kontrasepsi kombinasi metode suntik akan

semakin menurunkan produksi air mata karena tingginya kadar estrogen dan

progesteron dalam jangka waktu lama adalah faktor resiko penurunan kualitas air

mata. Hal ini terjadi karena kelenjar lakrimal mengandung reseptor hormon estrogen

dan progesteron untuk regulasi dari sekresi kelenjar lakrima (Idu, et al, 2013).

Paparan estrogen dan progesteron yang terus menerus di kelenjar air mata akan

merusak sel asinar yang berfungsi untuk memproduksi aqueous dan akan

menghambat sintesis hormon androgen dalam waktu lama, sehingga mengakibatkan

produksi air mata berkurang (Emina dan Ubaru, 2012; Lines dan Albeson, 2006).