NO.DOKUMENTASI CM.

704/SRKM-BKP/0113

REVISI

Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek (SIP)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tarakan.
Di-
Tarakan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap : dr. Rofi Rahmaning Widi
Alamat : Jl. Hasanudin, Tarakan
Tempat, Tanggal lahir : Surakarta, 19 Desember 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor STR : 3421100114144050
Nomor Rekomendasi OP : 03/IDI.cab-1703/A.3/IV/2015
Jam Praktek : 15.00 s/d 22.00 WITA
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) Untuk
temptak praktek ke-I dengan alamat di Klinik Utama Carsa Sebengkok Tiram No. 03 RT.10
Tarakan Tengah.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang
diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
b. Surat pernyataan memiliki tempat praktek atau surat keterangan dari sarana kesehatan
sebagai tempat prakteknya; (Materai 6000)
c. Surat Rekomendasi dari Organisasi profesi, sesuai tempat praktek;
d. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2
lembar;
e. Surat Izin pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih

Tarakan, 28 April 2015

Pemohon,

dr. Rofi Rahmaning Widi

 NO.DOKUMENTASI CM.704/SRKM-BKP/0113

REVISI

Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek (SIP)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tarakan.
Di-
Tarakan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : dr. I.G. Ngurah Made M, Sp.OG
Alamat : Jl. Pulau Irian No.35
Tempat, Tanggal lahir : Negara, 05 Desember 1958
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tahun Lulusan : 1998
Nomor STR : 3311301211051382
Nomor Rekomendasi OP : 153/IDI.cab-1703/A.3/IX/2014
Jam Praktek :

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) Untuk
temptak praktek ke-III dengan alamat di Klinik Utama Carsa Sebengkok Tiram No. 03 RT.10
Tarakan Tengah.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang
diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
b. Surat pernyataan memiliki tempat praktek atau surat keterangan dari sarana kesehatan
sebagai tempat prakteknya; (Materai 6000)
c. Surat Rekomendasi dari Organisasi profesi, sesuai tempat praktek;
d. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2
lembar;
e. Surat Izin pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi
dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan
kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih

Tarakan, 10 Oktober 2014

Pemohon,

dr. I.G. Ngurah Made M, SpOG

 NO.DOKUMENTASI CM.704/SRKM-BKP/0113

REVISI

Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek (SIP)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tarakan.
Di-
Tarakan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : dr. Nor Hasanah
Alamat : Jl. Sumatera RT 08 No. 100 Tarakan
Tempat, Tanggal lahir : Tarakan, 10 Juli 1981
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tahun Lulusan : 2007
Nomor STR : 6321 100108 091118
Nomor Rekomendasi OP : 130/IDI.cab-1703/A.3/VI/2014
Jam Praktek :

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) Untuk
temptak praktek ke-II dengan alamat di Klinik Utama Carsa Sebengkok Tiram No. 03 RT.10
Tarakan Tengah.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy Surat Tanda Registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang
diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
b. Surat pernyataan memiliki tempat praktek atau surat keterangan dari sarana kesehatan
sebagai tempat prakteknya; (Materai 6000)
c. Surat Rekomendasi dari Organisasi profesi, sesuai tempat praktek;
d. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4
sebanyak 2 lembar;
e. Surat Izin pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
pemerintah

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih

Tarakan, 10 Oktober 2014

Pemohon,

dr. Nor Hasanah