NOMOR
NO. NAMA SISWA
PESERTA
1
2
3
dst
KETERANGAN :
A = Domisili di dusun lokasi sekolah
B = Berdomisili di Desa dalam Zonasi yang memilik KIP/PKH
C = Hasil Peringkat Nilai USBN
Mengetahui ;
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Pasuruan
Kepala Sekolah
………………………………………..
NIP…………………………………..