SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Bagian :

Menyatakan bahwa telah telah diberikan Pinjaman APD sebagai berikut :

1.
2.
3.
4.
5.

Untuk itu, saya bersedia untuk bertanggung jawab kepada perusahaan apabila terjadi kehilangan atau APD
yang dikembalikan tidak sesuai merk / jenis yang dipinjamkan dan bersedia dikenakan Denda sesuai dengan
nominal masing-masing APD yang dipinjam tersebut dengan cara membayar denda melalui pemotongan
gaji yang dilakukan secara langsung.

Demikian berita acara ini saya buat, atas kerja samanya saya ucapkan terima kasih

Jakarta,

Yang Membuat, Menyetujui, Mengetahui, Diterima oleh,

User SM / PM EHS Officer GA HRD