Panduan Asesmen Pasien
Panduan Asesmen Pasien
DEFINISI
Asesmen pasien adalah proses yang sistematis untuk mengidentifikasi masalah pada
pasien yang informasinya digunakan untuk merencanakan pemeriksaan selanjutnya dan
merencanakan pengobatan.
Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan saat pasien datang pertama kali ke rumah
sakit.
Asesmen awal medis adalah asesmen awal yang dilakukan oleh dokter baik dokter
penanggung jawab pasien (DPJP) maupun dokter jaga.
Asesmen awal keperawatan adalah asesmen awal yang dilakukan oleh perawat.
Asesmen awal kebidanan dan kandungan adalah asesmen awal yang dilakukan oleh
bidan.
Asesmen lanjut adalah asesmen yang dilakukan setelah menemukan masalah atau potensi
masalah pada asesmen awal.
Asesmen tambahan adalah asesmen yang dilakukan ke bidang spesialisasi lain sesuai
kebutuhan pasien yang ditentukan melalui asesmen awal.
Asesmen ulang adalah asesmen yang diulang dalam periode waktu tertentu sesuai dengan
kebutuhan dan keadaan pasien.
Isi minimal asesmen adalah data yang harus ada pada tiap asesmen awal.
Kerangka waktu asesmen awal adalah periode waktu untuk melengkapi asesmen awal.
Asesmen gizi adalah asesmen yang dilakukan untuk mengetahui masalah atau potensi
masalah gizi pasien.
Asesmen fungsional adalah asesmen yang dilakukan untuk mengetahui masalah atau
potensi masalah pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
1
BAB II
RUANG LINGKUP
2
asesmen risiko jatuh
asesmen risiko dekubitus
asesmen populasi khusus
asesmen kematangan neuromuskular
Asesmen awal gizi dilakukan oleh dokter, perawat dan bidan saat melakukan asesmen awal
medis, keperawatan serta kebidanan dan kandungan. Khusus di ruang rawat inap, dilakukan
asesmen awal gizi secara khusus oleh dietisien.
Perencanaan pulang merupakan bagian dari asesmen awal yang harus dilengkapi dalam 24
jam pertama pasien dirawat.
3
Asesmen khusus berupa permintaan konsultasi tersebut dicatat dalam formulir khusus dan
dimasukkan dalam rekam medik.
4
perawat melakukan asesmen awal keperawatan (termasuk di dalamnya asesmen
fungsional, asesmen risiko jatuh, asesmen risiko dekubitus), asesmen ulang, asesmen saat
transfer
bidan melakukan asesmen awal kebidanan dan kandungan (sama dengan perawat dan
ditambahkan hal khusus seperti asesmen kematangan neuromuskuler), kemajuan
persalinan (partograf), bayi baru lahir, asesmen ulang
Tenaga medis lain yang dapat melakukan asesmen ulang adalah :
dietisien
staf medis rehabilitasi medik
farmasi klinik
Seluruh tenaga medis memiliki surat tanda registrasi dan bukti kompetensi, surat ijin praktek
dan surat keputusan Direktur.
5
BAB III
TATALAKSANA
6
Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan (termasuk riwayat
perkawinan, obstetri, imunisasi, tumbuh kembang)
Pemeriksaan umum :
KU / kesadaran / mental, GCS
Tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan
Pemeriksaan fisik dan khusus
Masalah (dapat berupa diagnosis, gejala, kelainan dan keadaan lain berdasarkan konsep
biopsikososial)
Rencana penatalaksanaan
Rencana diagnosis
Rencana terapi
Edukasi pasien dan keluarga
Tanggal dan jam
Nama dan tanda tangan dokter yang menangani
Nama dan tanda tangan DPJP
Pada prinsipnya pemeriksaan fisik untuk pasien gawat darurat, terutama pada kasus trauma,
terdiri dari survei primer ABCD (airway, breathing, circulation, disabilitation) dan survei
sekunder. Survei primer meliputi :
Airway :
Nilai patensi saluran napas : adakah napas cuping hidung, kontraksi otot bantu napas
(m.sternocleidomastoid), stridor.
Identifikasi potensi sumbatan saluran napas
Potensi sumbatan saluran napas terutama ditemukan pada pasien dengan kesadaran
menurun akibat jatuhnya lidah ke belakang. Hal yang menambah risiko adalah adanya
muntah, perdarahan intraoral akibat laserasi mukosa dan gigi yang hilang pada kasus
fraktur tulang muka, dan perdarahan hidung.
Identifikasi kecurigaan adanya fraktur servikal agar tidak melakukan prosedur head-
tilt pada sumbatan saluran napas.
Kecurigaan fraktur servikal ditemukan pada pasien dengan cedera atau fraktur yang
terdapat di atas tulang klavikula. Pada keadaan demikian segera dilakukan
pemasangan collar splint sambil menunggu dilakukan rontgen servikal.
Breathing
Inspeksi : adakah jejas pada dada atau punggung, tipe pernapasan
Palpasi : menghitung frekuensi napas
Perkusi : sonor, hipersonor atau pekak
Auskultasi : adakah vesikuler yang melemah, ronki, wheezing
7
Circulation
Penilaian frekuensi nadi, irama (teratur atau tidak) dan isi pulsasi (lemah/kuat).
Penilaian dilakukan pada a. radialis, namun bila sulit dilakukan pada a. karotis.
Penilaian akral : hangat / dingin, warna (pucat/kebiruan), capilarry refill test (CRT)
(normal < 2 detik)
Mencari adanya perdarahan
Disability
Penilaian kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) yaitu dengan melakukan
penilaian terhadap mata (eye), pergerakan (movement) dan bicara (verbal) (Tabel 3.1 dan
Tabel 3.2.).
Keterangan :
Normal : E4 + M6 + V5 = 15
Penurunan kesadaran : ringan : 13 – 14
sedang : 9 – 12
berat :3–8
Survei sekunder meliputi pemeriksaan yang berurutan dan sistematis dari seluruh regio.
Survei sekunder dapat dilakukan secara simultan dengan survei primer untuk mendukung
diagnosis dan tatalaksana survei primer. Yang termasuk survei sekunder adalah :
Kepala, wajah dan leher :
8
Adakah jejas/luka (terutama yang melintasi daerah danger zone n.fasialis dan duktus
Stensoni, deformitas, perdarahan
Mata : refleks cahaya, pupil isokor atau tidak
Hidung : perdarahan, sekret, jejas/luka, deformitas
Mulut : perdarahan, jejas/luka, gigi (patah, goyang, hilang), trismus, maloklusi
Telinga : perdarahan, sekret, hematoma retroaurikula (Battle’s sign)
Leher : jejas/luka, kaku kuduk
Keterangan :
Normal : E4 + M6 + V5 = 15
Penurunan kesadaran : ringan : 13 – 14
sedang : 9 – 12
berat :3–8
Dada
Inspeksi : jejas/luka, pergerakan dinding dada
Palpasi : fremitus, posisi trakea (miring atau tidak)
9
Perkusi : sonor / hipersonor / pekak
Auskultasi : vesikuler (melemah atau tidak), adakah ronki, wheezing; bunyi jantung
I/II, adakah murmur, gallop
Abdomen
Inspeksi : jejas/luka, distensi
Palpasi : defans muscular, nyeri tekan, nyeri lepas
Perkusi : timpani / pekak, nyeri ketok; mendeteksi asites
Auskultasi : bising usus (normal / meningkat / melemah)
Ekstremitas :
Adakah jejas/luka, deformitas, perdarahan
Asesmen awal pasien di IGD dimulai di triase yang terdiri dari tim dokter dan perawat,
menggunakan Formulir Triase Terintegrasi yang berisi :
Identitas : nomor rekam medik, nama, tanggal lahir, jenis kelamin
10
Waktu kedatangan (tanggal dan jam datang) dan cara datang (sendiri, ambulans, diantar
polisi, rujukan)
Anamnesis : keluhan utama, keluhan tambahan, riwayat penyakit
Risiko jatuh dan penilaian nyeri
Pemeriksaan fisik tanda vital dan status psikologi
Setelah menjalani pemeriksaan triase, pasien dibedakan berdasarkan kegawatdaruratannya
dan jenis kasusnya (trauma, nontrauma, obstetri), lalu diserahkan selanjutnya pada tim jaga
IGD yang terdiri dari dokter dan perawat juga. Respons pasien terhadap penanganan medis
menentukan tindak lanjutnya apakah pasien masih harus menjalani resusitasi maupun
observasi di IGD atau dapat pulang dan berobat jalan di poliklinik.
Setelah melalui triase, pasien IGD menjalani asesmen awal di IGD yang terdiri dari asesmen
medis dan keperawatan. Isi asesmen awal medis di IGD sama dengan di rawat jalan, hanya
disertai dengan data mengenai :
hasil konsultasi dengan DPJP mengenai rencana diagnostik dan terapi yang diberikan
pada pasien
hasil pemeriksaan penunjang
evaluasi perkembangan dan respons pasien terhadap pengobatan yang diberikan
penentuan apakah pasien dirawat di ruang intensif, ruang rawat, dibawa ke kamar operasi,
pulang dan berobat jalan, pasien pulang paksa (atas permintaan sendiri / APS) atau
meninggal dunia
kondisi saat keluar dari IGD : kesadaran dan tanda vital
Seluruh asesmen awal dan pelayanan medis di IGD harus diverifikasi oleh DPJP.
11
Pemeriksaan obstetri : tinggi fundus uteri, letak janin, bunyi jantung janin
Laboratorium : pemeriksaan darah tepi, golongan darah, rhesus, WR/VDRI, urinalisis
12
risiko pendarahan, risiko kekurangan cairan, risiko nyeri akut, konstipasi, risiko
ketidakefektifan pola napas, risiko hipertermi, gangguan eliminasi urin, ketidakseimbangan
nutrisi dan kebutuhan, risiko penurunan curah jantung, kurang pengetahuan. Hasil asesmen
awal keperawatan ditandatangani oleh perawat yang bertugas dan dilaporkan ke dokter.
III.2.1. Anak
Terdapat beberapa tambahan data pada asesmen awal keperawatan anak yaitu :
riwayat tumbuh kembang dan perinatal care
riwayat kehamilan
riwayat persalinan
riwayat imunisasi dasar
riwayat imunisasi : BCG, DPT, hepatitis B, polio, campak
III.2.2. Neonatus
Untuk bayi yang dilahirkan di ruang operasi dilakukan pencatatan di formulir khusus
mengenai :
identitas ibu : usia, riwayat kehamilan dan persalinan, riwayat penyakit, pengobatan
identitas anak : waktu lahir (tanggal, jam), jenis kelamin, berat badan, panjang badan,
lingkar kepala, lingkar dada, lingkar perut, lingkar lengan
golongan darah, Rh dan Coombs ayah dan ibu
skor APGAR
cap kaki bayi
Untuk asesmen awal keperawatan neonatus juga terdapat beberapa perbedaan yaitu :
data orangtua ditulis lebih lengkap
riwayat bayi (skor APGAR, usia gestasi, berat lahir, panjang lahir)
riwayat kehamilan
riwayat persalinan
pemeriksaan fisik : skor Down untuk pemeriksaan dada dan paru-paru (Tabel 3.4.),
umbilikus, refleks, mekonium
penilaian masa gestasi menggunakan skor kematangan neuromuskular (Tabel 3.5.), New
Ballard Score (Tabel 3.6.) dan grafik usia gestasi
pemantauan risiko trauma kulit (Tabel 3.7.)
13
Tabel 3.4. Skor Down untuk penilaian dada dan paru-paru neonatus
Nilai 0 1 2
Frekuensi napas < 60 x/menit 60 – 80 x/menit > 80 x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap dengan O2
Air entry (udara masuk) Ada Menurun Tidak terdengar
Merintih Tidak ada Terdengar dengan stetoskop Terdengar tanpa alat bantu
Keterangan :
Skor < 4 : gangguan pernapasan ringan
Skor 4 – 5 : gangguan pernapasan sedang
Skor > 6 : gangguan pernapasan berat (pemeriksaan analisis gas darah harus dilakukan)
-1 0 1 2 3 4 5
Sikap NA Kedua Kedua Kedua Kedua Kedua NA
pergelangan pergelangan bahu, bahu, bahu dan
tangan, tangan panggul panggul kedua
lengan bengkok dan dan kaki
panggul dan kedua kedua kedua bengkok
dan kedua kaki agak kaki kaki dan
kaki lurus bengkok bengkok bengkok menutup
tapi tidak sampai ke arah
sampai 90o badan
90o
Sudut >90o 90o 60o 45o 30o 0o NA
siku
Kekuatan NA 180o 140-180o 110-140o 90-110o 90o >90o
lengan
Sudut 180o 160o 140o 120o 110o 90o >90o
poplitea
Tanda Siku Siku Siku Siku Siku Siku NA
selempang melebihi sampai sampai berada di sampai tidak
garis aksila garis aksila garis garis garis sampai
yang yang klavikula tengah aksila pada
berlawanan berlawanan yang tubuh garis
berlawanan aksila
Tumit Kaki lurus Kaki lurus, Lutut agak Lutut Lutut Lutut NA
telinga tumit jari-jari bengkok bengkok, bengkok bengkok,
sampai ke kaki sampai 140o dari tumit 90o, tumit tumit
telinga dagu bidang 120o dari sampai sampai
datar bidang 90o dari 45o dari
datar bidang bidang
datar datar
14
Keterangan : Peringkat maturitas
Skor total Maturitas (minggu)
-10 20
-5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44
-1 0 1 2 3 4 5
Kulit Lengket, Merah, Merah Permukaan Daerah Retak lebih Seperti
transpa- transparan muda, mengelupas, pucat, dalam seperti kertas,
ran licin, ruam, vena retak-retak, kertas, tidak retak-
halus, kurang vena jarang terlihat retak
vena pembuluh meng-
terlihat darah kerut
Lanugo Tidak ada Jarang Banyak Menipis Menghilang Kebanyakan
tidak ada
Garis Jarak Tumit jari Tanda Hanya garis Beberapa Garis-garis di
telapak tumit kaki > 50 merah anterior garis di 2/3 seluruh
kaki Jarak kaki mm, tidak sangat transversal anterior telapak kaki
40- ada garis sedikit melintang
50mm:-1
<40mm:-2
Payudara Tidak Samar- Areola Areola Areola Areola penuh, Areola
kelihatan samar datar, muncul lebih jelas, tonjolan 5-10 penuh,
tidak ada sedikit, tonjolan 3- mm tonjolan
tonjolan tonjolan 1-2 4 cm 5-10mm
mm
Mata / Kelopak Kelopak Daun Bentuk Bentuk Tulang rawan
telinga mata mata telinga lebih baik, sempurna, telinga tebal
tertutup terbuka, sedikit mudah membalik dan kaku
Longgar: - daun telinga meleng- membalik seketika
1 datar, masih kung
Kuat:-2 terlipat lunak,
ekoil/
memba-
lik
terlambat
Genital Skrotum Skrotum Testis ada Testis turun, Testis Testis
pria datar, kosong, di atas rugae cukup turun, rugae menggantung,
lembut rugae/lipatan kanal, bagus rugae dalam
samar rugae
jarang
Genital Klitoris Klitoris Klitoris Tonjolah Labia Labia mayor Labia
wanita menonjol, menonjol, menonjol, labia mayor mayor besar, labia mayor
labia datar labia minora labia dan minor besar, labia minor kecil menutupi
kecil minor sama minor kecil klitoris
membesar dan labia
minor
15
Tabel 3.7. Pemantauan risiko trauma kulit pada neonatus
16
3.2.3. Kebidanan dan Kandungan
Terdapat beberapa tambahan data pada asesmen kebidanan dan kandungan yaitu :
Haid pertama hari terakhir (HPHT), usia kehamilan dan taksiran partus
G..P..A..
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas :
Tanggal partus
Abortus / prematur / aterm
Persalinan : jenis, tempat bersalin, penolong persalinan
Jumlah anak senelumnya, jenis kelamin, berat lahir, keadaan anak sekarang yang
hidup (normal atau cacat)
Pemberian ASI dan penggunaan KB
Pemeriksaan abdomen :
Luka bekas operasi
Tinggi fundus uteri dan taksiran berat janin
Letak (puka/puki), presentasi janin (kepala / bokong / kosong), bagian terendah janin
Born test
Kontraksi uterus, his (berapa kali dalam 10 menit dan lamanya)
Denyut jantung janin
Pemeriksaan anogenital :
Pengeluaran pervaginam : darah, lendir, air ketuban, tali pusat, bagian kecil janin,
nanah
Lokia : rubra / sanguilenta / alba, volume, bau
Perineum
Jahitan
Pemeriksaan inspekulo vagina :
Vagina : fistel, kondiloma, septum
Himen : utuh / robek; bila robek : jam berapa, keadaan sekitar ronekan
Portio : jatuh / rapuh
Riwayat sebelum partus :
Sejak kapan his timbul, ketuban pecah
Adakah gangguan kesadaran, kejang
Adakah rasa mengejan, sejak kapan dan adakah nyeri
Laporan partus :
Jenis partus dan indikasi
Luka jalan lahir : episiotomi, ruptur perineal
Jahitan
17
Plasenta : lahir spontan / manual, lengkap / tidak lengkap, ada kelainan atau tidak
Tali pusat : panjang, insertio, ada robekan atau tidak
Perdarahan
Catatan bayi yang lahir di kamar bersalin :
Waktu : tanggal, jam
Usia kehamilan
Jenis partus
Penolong partus
Komplikasi
Bayi : lahir hidup / mati
Jenis kelamin
Ruang rawat
18
Tabel 3.8. Penilaian status gizi anak berusia < 5 tahun (skor Z)
Kriteria Skor Z
Buruk < -3 SD
Kurang > - 3 SD s/d - 2 SD
Baik > - 2 SD s/d + 2 SD
Lebih > + 2 SD s/d < + 3 SD
Obesitas > + 3 SD
Tabel 3.9. Penilaian status gizi anak berusia > 5 tahun (tabel CDC)
Kriteria Skor Z
Sangat kurus < p 0,5
Kurus p.5 – p.25
Normal p.25 – p.75
Gemuk p.75 – p.95
Sangat gemuk > p.95
Setelah mendapat data anamnesis, perhitungan antropometri dan penilaian status gizi, serta
melakukan penilaian hasil laboratorium yang mendukung, ditegakkan diagnosis gizi dan
kesimpulan. Bila dietisien mengidentifikasi adanya masalah atau potensi terjadi masalah gizi,
dietisien membuat rekomendasi pada DPJP agar melakukan konsultasi pada spesialis gizi
klinik. Rekomendasi tersebut dituliskan pada formulir asesmen awal tersebut.
Asesmen awal gizi pasien rawat jalan menggunakan metode yang lebih sederhana yaitu
dengan Malnutrition Screening Tool. Asesmen tersebut tidak memerlukan perhitungan data
antropometri dan dilakukan oleh perawat. MST ini juga dilakukan oleh perawat dalam
asesmen keperawatan rawat inap maupun oleh bidan dalam asesmen kebidanan dan
kandungan. Bila menemukan masalah atau potensi masalah gizi, perawat dan bidan
melaporkan kepada DPJP.
19
Tabel 3.12. Asesmen gizi menggunakan Malnutritrion Screening Tool (MST)
No Parameter Skor
1 Apakah pasien pernah mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut :
i. 1 – 5 kg 1
ii. 6 – 10 kg 2
iii. 11 – 15 kg 3
iv. > 15 kg 4
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Tidak 0
b. Ya 1
Skor total
3 Pasien dengan diagnosis khusus
Ya
Tidak
(Diabetes melitus, kemoterapi, hemodialisis, geriatri, imunitas
menurun, dll), sebutkan :
Keterangan :
Bila skor > 2 atau pasien dengan diagnosis khusus, dilakukan pengkajian lanjut oleh dokter
ahli gizi
Jika tinggi dan berat badan tidak diketahui, pengukuran lingkar lengan atas dapat dilakukan
untuk memperkirakan IMT. Cara pengukuran :
Lengan bawah sisi kiri pasien ditekuk 90o terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi
tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon).
Tandai titik tengahnya.
Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya ukur lingkar lengan atas di titik
tengah. Pastikan pita pengukur tidak menempel terlalu ketat.
20
Asesmen fungsi yang dilakukan pada asesmen awal fungsional adalah :
kognitif
motorik : aktivitas sehari-hari (mandiri, bantuan minimal, bantuan sebagian,
ketergantungan total), berjalan (tidak ada kesulitan, perlu bantuan, sering jatuh,
kelumpuhan)
eliminasi : bak (frekuensi, jumlah), bab (frekuensi, jumlah, konsistensi, warna)
aktivitas dan latihan
rentang pergerakan sendi ROM, hemiparese/paralisis/hemiplegi/paraplegi/tetra, duduk >
30 menit, berdiri > 30 menit, ketidakmampuan (mandi, berpakaian, sikat gigi, toileting)
istirahat dan tidur : kebiasaan, masalah
Asesmen fungsi yang juga digunakan adalah ketergantungan saat melaksanakan aktivitas
sehari-hari (activity daily life / ADL) yaitu higiene personal, toileting, berpakaian,
makan/minum, alat bantu yang digunakan.
Pengkajian juga dapat bersifat lebih sederhana untuk pasien rawat jalan dengan cara
membedakan antara pasien mandiri dan yang memerlukan bantuan. Bila teridentifikasi
adanya masalah atau potensi masalah yang terjadi, perawat melaporkan kepada DPJP dan
melakukan tatalaksana sesuai gangguan fungsional tersebut.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat
nyeri
21
Gambar 3.1. VAS gambar untuk menentukan intensitas nyeri
Asesmen awal nyeri di rawat inap oleh perawat menggunakan berbagai metode. Untuk pasien
dewasa dan anak berusia > 3 tahun tetap digunakan VAS. Untuk anak berusia 6 bulan – 3
tahun menggunakan metode FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) (Tabel 3.13).
Dengan metode ini perawat menilai intensitas nyeri dengan melihat mimik wajah, gerakan
kaki, aktivitas, menangis dan berbicara atau bersuara. Untuk pasien neonatus perawat
menggunakan metode menggunakan Nursing Comfort Measure (NCM) (Tabel 3.14.).
Kategori Skor
0 1 2
Wajah Ekspresi wajah Ekspresi wajah Sering meringis,
normal kadang meringis menggertakkan gigi
menahan sakit menahan sakit
Anggota gerak Normal, rileks Kaku, gelisah Menendang-nendang
bawah (ekstremitas
inferior)
Aktivitas Berbaring tenang, Gelisah, berguling- Kaku, gerakan
gerakan normal, guling abnormal (posisi
posisi normal tubuh melengkung
atau gerakan
menyentak)
Menangis Tidak menangis, Mengerang atau Menangis terus-
tenang merengek, kadang- menerus, menjerit,
kadang mengeluh sering mengeluh
Berbicara atau Normal, sesuai usia Tenang setelah Sulit ditenangkan
bersuara dipegang, dipeluk, dengan kata-kata
digendong, diajak atau pelukan
bicara
Keterangan :
Skor : 0 : rileks, nyaman
1 – 3 : nyeri ringan, kurang nyaman
4 – 6 : nyeri sedang
7 – 10 : nyeri berat, tidak nyaman atau keduanya
22
Bila ditemukan nyeri baik ringan, sedang maupun berat, perawat maupun bidan melakukan
asesmen lanjut dan melaporkan kepada DPJP sehingga DPJP dapat memberikan terapi nyeri
maupun membuat konsultasi kepada spesialis lain untuk manajemen nyerinya.
FISIK
Postur/tonus Fleksi dan atau tegang 2
Ekstensi 1
Pola tidur Gelisah, tidak responsif 2
Tenang 0
Ekspresi Meringis 2
Mengerutkan dahi 1
Menangis Ya 2
Tidak 0
Warna kulit Pucat, kebiruan, kemerahan 2
Merah muda 0
FISIOLOGIS
Respirasi Apnea 2
Takipnea 1
Denyut jantung Fluktuatif 2
Takikardi 1
Saturasi Desaturasi 2
Normal 0
Tekanan darah Hipo/hipertensi 2
Normal 0
Persepsi perawat Nyeri 2
Tidak nyeri 0
Skor total
Keterangan :
Dibutuhkan intervensi bila : < 5 : NCM
5 – 10 : NCM dan paracetamol
>10 : NCM, paracetamol / narkotik
23
Tabel 3.15. Skala Jatuh Morse
24
Keterangan : Risiko rendah : 7 – 11
Risiko tinggi : > 12
Risiko jatuh umumnya didapatkan pada pasien bayi dan anak, geriatri, lemah, kesadaran
menurun dan gangguan motorik. Bila ditemukan risiko jatuh, perawat maupun bidan
memakaikan gelang risiko, melakukan prosedur penanganan pasien risiko jatuh dan
melaporkan kepada DPJP.
Penilaian 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk
Status mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktivitas Jalan sendiri Jalan dengan Kursi roda Di tempat tidur
bantuan
Mobilitas Bebas bergerak Agak terbatas Sangat terbatas Tidak mampu
bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang- Selalu Inkontinensia
kadang inkontinensia urin dan alvi
inkontinensia urin
urin
Skor
Skor total
25
Keterangan :
Skor 16 – 20 : risiko rendah
Skor 12 – 15 : risiko sedang
Skor < 12 : risiko tinggi
26
Keterangan :
Kesalahan 0 – 2 : fungsi intelektual utuh
3 – 4 : kerusakan intelektual ringan
5 – 7 : kerusakan intelektual sedang
8 – 10 : kerusakan intelektual berat
Bisa dimaklumi bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar
27
dan evaluasi pun dilakukan periodenya untuk menilai keberhasilan intervensi gizi yang
dilakukan oleh spesialis gizi klinik dibantu oleh dietisien.
28
dievaluasi adalah ketepatan diagnosis serta perkembangan pasien dengan pengobatan yang
ditetapkan.
Untuk pasien dengan penyakit akut, asesmen ulang dilakukan oleh dokter setiap hari. Perawat
dan bidan juga melakukan asesmen ulang secara periodik sesuai dengan instruksi dokter
berdasarkan kondisi pasien. Keseluruhan hasil asesmen ulang dokter, perawat dan bidan
tersebut dicatat dalam rekam medik secara terintegrasi dalam CPPT.
Untuk pasien dengan penyakit non-akut, asesmen ulang dilakukan oleh dokter sesuai dengan
keadaan pasien. Bila pasien non-akut tersebut dirawat oleh lebih dari seorang DPJP, asesmen
ulang oleh DPJP utama tetap wajib dilakukan setiap hari.
Bila DPJP berhalangan dalam melakukan asesmen ulang, DPJP wajib memberitahu perawat
ruangan agar case manager dan dokter jaga melakukan asesmen ulang. Hasil asesmen ulang
tesebut dikomunikasikan dengan DPJP dan diverifikasi oleh DPJP.
Metode penulisan asesmen ulang di DPJP adalah mengikuti format SOAP (subjective,
objective, assessment, plan). Untuk pengisian CPPT pasien rawat inap mengikuti cara
penulisan sebagai berikut :
Kolom 1 : waktu : tanggal dan jam
Kolom 2 : profesi / bagian :
Dokter : bidang spesialisasi DPJP, case manager, dokter jaga
Perawat : dinas pagi (DP), dinas sore (DS), dinas malam (DM)
Kolom 3 : hasil pemeriksaan, analisis, rencana penatalaksanaan pasien
S : keluhan pasien (autoanamnesis atau alloanamnesis)
O : hasil pemeriksaan fisik (status generalis, status lokalis), produksi urin, nasogastric
tube (NGT), drain, pemeriksaan penunjang
A : masalah atau diagnosis, diagnosis banding bila ada
P : target terukur, misalnya target hemoglobin > 10g/dl, target demam < 38oC
Kolom 4 : instruksi tenaga kesehatan termasuk pascabedah/prosedur
P : instruksi untuk mencapai target terukur
Misalnya :
untuk mencapai hemoglobin > 10g/dl : transfusi PRC 200 ml
untuk mencapai demam < 38oC : paracetamol drip 3 x 500 mg/hari
Kolom 5 : verifikasi DPJP
Tanda tangan dan nama jelas DPJP, dapat disertai stempel DPJP.
Tanda tangan dan nama jelas case manager atau dokter jaga, perawat, bidan
Stempel TBAK yang diverifikasi DPJP
Untuk kolom 3 dan 4 sering terdapat kesulitan untuk memisahkan, dalam hal tulisan DPJP
yang besar atau hasil pemeriksaan yang panjang, maupun instruksi di kolom 4 yang panjang,
29
sehingga diputuskan untuk kolom 3 dan 4 dapat digabung. DPJP utama juga wajib
melakukan verifikasi seluruh hasil asesmen ulang DPJP lain dan perawat di tiap sudut bawah
halaman CPPT. Perawat wajib melengkapi kotak identitas pasien yang tersedia di tiap lembar
CPPT.
Untuk pengisian CPPT pasien rawat jalan mengikuti cara penulisan sebagai berikut :
Kolom 1 : tanggal dan jam
Kolom 2 : anamnesis dan pemeriksaan (tulis nama jelas dan paraf dokter yang
memeriksa)
Kolom 3 : diagnosis
Kolom 4 : pengobatan / anjuran
Perawat wajib melengkapi kotak identitas pasien di tiap lembar CPPT.
Selain di CPPT, untuk pasien di rawat inap perawat melakukan pencatatan asesmen ulang
pada beberapa formulir berikut :
Grafik monitoring suhu – tensi – nadi
Pengawasan dengan skor NEWS untuk dewasa dan PED-EWS untuk anak-anak
Pemantauan intake (oral, IFVD, NGT) dan output (urin, muntah, drain, BAB, IWL)
cairan (dibagi dalam 4 shift : 06.00 – 12.00, 12.00 – 18.00, 18.00 – 24.00, 24.00 – 06.00)
Khusus untuk bayi, monitor tanda vital beserta intake dan output digabung dalam 1
formulir, ditambah dengan parameter suhu inkubator, CRT dan gula darah sewaktu
Khusus bagi ibu yang sedang dalam proses persalinan, asesmen dicatat dalam bentuk
partograf, yang berisi data his, ketuban pecah, denyut jantung janin pembukaan serviks
(cm), nadi, suhu dan urin
30
Tabel 3.19. Pengawasan NEWS
Parameter Skor
3 2 1 0 1 2 3
Kesadaran A V/P/U
TD sistolik (mmHg) <85 86-95 96-99 100-179 180-200 201-219 >220
Denyut jantung <40 41-50 51-90 91-110 111-130 >131
(x/mnt)
Frekuensi napas <8 9-11 12-20 21-24 >25
(x/mnt)
Pemberian O2 Ya Tidak
Saturasi O2 (%) <91 92-93 94-95 >96
Suhu (oC) <35 35,1- 36-38 38,1-39 >39,1
35,9
Keterangan :
Skor 0 :0 : observasi minimal 3x/hari
Skor rendah :1–4 : observasi tiap 4 jam
Skor medium : 5 – 6 atau : observasi tiap 1 – 2 jam
nilai 3 di
sembarang
parameter
Skor tinggi : >7 : observasi tiap 30 menit – 1 jam
Keterangan :
AVPU :
A : alert (sadar)
V : voice (memberikan reaksi pada suara)
P : pain (memberikan reaksi pada rasa sakit)
U : unconcious (tidak sadar)
Observasi :
Pemberian oksigen berapa liter permenit
CVP (cmH2O)
CRT (detik)
Akral
31
Tabel 3.20. Anak : PED-EWS
PARAMETER SKOR
0 1 2 3
Aktivitas / Aktif bergerak Tidur Mudah menangis Letargi bingung
perilaku / terganggu Respons lambat
terhadap nyeri
Sistem Warna kulit Warna kulit pucat Warna kulit abu- Warna kulit abu-
kardiovaskular merah muda CRT 3 detik abu abu (mottled)
CRT 1 – 2 detik CRT 4 detik CRT 5 detik
Denyut nadi 20 di Denyut nadi 30 di
atas normal atas normal /
bradikardi
Sistem respirasi Parameter dalam Parameter 10 di Parameter 20 di Parameter di
batas normal atas nilai normal atas nilai normal bawah nilai
Tidak ada retraksi Pengunaan otot Retraksi normal
sela iga pernapasan suprasternal / Merintih
tambahan epigastrial NCH
Fizo2>40% Chin movement
O2 > 6l/menit Retraksi sela iga
Tregantung FiO2>50%
ventilator O2 > 8l/menit
Keterangan :
Skor 0 :0 : observasi minimal 3x/hari
Skor rendah :1–4 : observasi tiap 4 jam
Skor medium : 5 – 6 atau : observasi tiap 1 – 2 jam
nilai 3 di
sembarang
parameter
Skor tinggi : >7 : observasi tiap 30 menit – 1 jam
Penggunaan NEWS dan PED-EWS juga digunakan untuk menentukan prioritas masuk dan
keluar dari ruang intensif. Hal ini dilakukan mengingat kapasitas perawatan di unit intensif
terbatas, sedangkan jumlah pasien yang memerlukan sangat banyak (Tabel 3.21. dan Tabel
3.22.).
32
Tabel 3.21. Kriteria Pasien Masuk C3
33
pada nyeri sedang (skor nyeri 4 – 6) : asesmen ulang tiap 2 jam setelah tatalaksana nyeri
sampai nyeri ringan
pada nyeri ringan (skor nyeri 7 – 10) : asesmen ulang tiap 8 jam
34
3.15. Asesmen Akhir Hidup
Asesmen akhir hidup dilakukan pada pasien dengan keadaan berikut :
Perburukan klinis
Penggunaan obat-obat penopang seperti noradrenalin, adrenalin, dobutamin
Pasien keganasan stadium akhir dengan resistensi terhadap kemoterapi dan radiasi
Asesmen dilakukan oleh perawat dengan persetujuan DPJP. Hal yang diperhatikan meliputi :
Keluhan pasien (misalnya mual, muntah, kesulitan bernapas, nyeri), hal-hal yang
menstimulasi atau meningkatkan keluhan tersebut, manajemen keluhan tersebut dan
respons pasien terhadap pengobatan yang diberikan
Risiko jatuh
Orientasi spiritual pasien dan keluarga dengan menyediakan pelayanan rohani sesuai
dengan agama yang dianut pasien
Masalah spiritual pasien dan keluarga, seperti adakah rasa putus asa, rasa bersalah,
penderitaan
Status psikososial pasien dan keluarga, seperti bagaimana hubungan antar anggota
keluarga, apakah lingkungan rumah memadai bila dilakukan perawatan di rumah,
bagaimana cara mengatasi reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien
Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien dan
keluarga
Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
Faktor risiko bagi yang ditinggalkan, yaitu bagaimana keluarga mengatasi kesedihan atau
potensi reaksi patologis yang akan timbul dari keluarga yang ditinggalkan
35
BAB IV
DOKUMENTASI
1. Asesmen awal :
Formulir Triase Terintegrasi
Pengkajian Medis Awal – Gawat Darurat
Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat
Pengkajian Keperawatan Rawat Jalan
Pengkajian Keperawatan Rawat Inap
Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Neonatus
Informasi Bayi Baru Lahir (untuk Kebutuhan di Ruang Operasi)
Bayi Baru Lahir
Formulir Grafik Usia Gestasi
Kematangan Neuromuskuler
Pemantauan Risiko Trauma Kulit pada Pasien Neonatus
Pengkajian Keperawatan Rawat Inap Anak
Pengkajian Kebidanan dan Kandungan
Pengkajian Gizi Rawat Inap
Pemantauan Nyeri Pasien Neonatus
Pemantauan Nyeri Klien Anak (Berdasarkan Penilaian FLACC Scale)
Pengkajian Risiko Luka Dekubitus (Berdasarkan Skala Norton)
Pengkajian Gangguan Jiwa
Pengkajian NAPZA, Alkoholisme dan Gangguan Perilaku
Formulir Pengkajian Akibat Terjadinya Kekerasan Seksual
Formulir Pengkajian Anak Terlantar
Formulir Pengkajian Cacat Fisik, Cacat Neurologis, Cacat Mental, Bisu, Tuli dan
Buta
Formulir Pengkajian Kekerasan dalam Rumah Tangga
Formulir Pengkajian Lansia
Klinik Obstetri
Rencana Pemulangan Pasien
2. Asesmen lanjut :
Formulir Pengkajian Gizi Lanjut (Asuhan Gizi Dewasa)
Formulir Pengkajian Gizi Lanjut (Asuhan Gizi Anak)
Catatan Observasi dan Pengkajian Nyeri
3. Asesmen khusus :
36
Formulir Konsultasi Internal
Formulir Konsultasi Eksternal
Persetujuan Permintaan Pendapat Lain (Second Opinion)
4. Asesmen ulang :
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
Lembar Poliklinik (Lanjutan)
Catatan Tindakan Keperawatan / Kebidanan
Pengawasan Khusus Pasien Dewasa dengan Skoring NEWS
Pengawasan Khusus Pasien Anak dengan Skoring PED-EWS
Formulir Kriteria Pasien Masuk C3
Formulir Kriteria Pasien Keluar C3
Grafik Monitoring Suhu-Tensi-Nadi
Pemantauan Intake dan Output Cairan
Pengawasan Khusus Bayi
Partograf
Pengkajian Ulang Risiko Jatuh Pasien Dewasa
Pemantauan Risiko Jatuh Pasien Anak
Catatan Pelaksanaan Transfusi
Asesmen Pre Operatif
Asesmen Pra Anestesi / Sedasi
Formulir Transfer Pasien Antar Ruangan
5. Pengkajian Akhir Hidup
37