SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SITI KHODIJAH GURAH

Nomor : 175/KEP/IV.6.AU.H/2019
tentang

PEDOMAN PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS

DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SITI KHODIJAH GURAH

Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah, setelah :

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah sebagai

institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat harus senantiasa
berupaya meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan dapat
menjamin keselamatan pasien sesuai dengan standar akreditasi
rumah sakit;
b bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan medis Rumah
Sakit maka diperlukan penyusunan Panduan Praktik Klinik dan
Clinical Pathway;
c bahwa agar penyusunan dan pelaksanaan pelayanan medis dapat
terlaksana dengan baik, diperlukan adanya Panduan sebagai
landasan penyelenggaraan pelayanan medis di Rumah Sakit
Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah.
d bahwa berhubung dengan butir (a), (b), dan (c) di atas perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah
Siti Khodijah Gurah.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/
MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standart Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal Staf
Medis (Medical Staff Bylaws) Di Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SITI
KHODIJAH GURAH TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN PANDUAN
PRAKTIK KLINIK DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SITI KHODIJAH
GURAH;

KEDUA : Pedoman sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU, tercantum

dalam Lampiran Keputusan ini;

KETIGA : Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan upaya sebagaimana

dimaksud dalam diktum KEDUA dilaksanakan oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien (KMKP) dengan berkoordinasi dengan Komite Medis
dan seluruh unit pelayanan di Rumah sakit dan bertanggungjawab
langsung kepada Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah
Gurah;

KEEMPAT : Pedoman sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA sebagai

pelaksana pelayanan medis di Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah
Gurah, dan dilakukan evaluasi sekurang-kurangnya 3 ( tahun ) sekali,
dan apabila diperlukan dapat dilakukan perubahan sesuai dengan
perkembangan yang ada;

KELIMA : Semua pembiayaan sebagai akibat dari timbulnya kebijakan ini dibebankan
pada anggaran Rumah Tangga Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah
Gurah;

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gurah
Pada tanggal : 23 Jumadil Akhir 1440 H
28 Februari 2019 M
RSM Siti Khodijah Gurah
Direktur

dr. MOCHAMAD IRFAN HANAFI

NIK. 1333.7806.975444

Tembusan :
1. Komite/ Tim Terkait
2. Kabag/ Kabid Terkait
3. Arsip
Lampiran : SK DIREKTUR RSM SITI KHODIJAH GURAH
Nomor : 175/KEP/IV.6.AU.H/2019
Tanggal : 28 Februari 2019
Tentang : Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinis di Rumah Sakit Muhammadiyah Siti
Khodijah Gurah
____________________________________________________________________________________

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Rumah Sakit sebagai institusi tempat memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan tujuan penyembuhan penyakit serta terhindar dari kematian dan kecacatan dalam melaksanakan
fungsinya rumah sakit harus meminimalkan risiko baik klinis maupun non klinis yang mungkin terjadi
selama proses pelayanan kesehatan berlangsung sehingga terlaksananya pelayanan yang aman bagi
pasien. Oleh karena itu keselamatan pasien menjadi prioritas utama dalam semua bentuk kegiatan di
rumah sakit. Untuk mencapai kondisi pelayanan yang efektif, efisien dan aman bagi pasien diperlukan
penyusunan Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway. Selain sebagai kendali mutu pelayanan,
Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway juga dapat sebagai kendali biaya.
Rumah sakit dapat menggunakan berbagai sarana untuk mencapai tujuan-tujuan di atas maupun
tujuan lainnya. Sebagai contoh yang diupayakan para tenaga medis adalah mengembangkan proses
asuhan klinis dan membuat keputusan berdasar atas bukti ilmiah terbaik yang tersedia. Untuk upaya ini,
panduan praktik klinis merupakan sarana yang bermanfaat untuk memahami serta menerapkan ilmu terbaik
pada diagnosis dan kondisi-kondisi tertentu. Sesuai peraturan perundangan panduan praktik klinis (PPK)
adalah istilah teknis sebagai pengganti standar prosedur operasional (SPO) yang merupakan istilah
administratif. Penggantian ini perlu untuk menghindarkan kesalahpahaman yang mungkin terjadi bahwa
“standar” merupakan hal yang harus dilakukan pada semua keadaan. Jadi secara teknis SPO dibuat
berupa PPK yang dapat berupa atau disertai dengan salah satu atau lebih: alur klinis (clinical pathway),
protokol, prosedur, algoritme, dan standing order. Dalam PPK mungkin terdapat hal-hal yang memerlukan
rincian langkah demi langkah. Untuk ini, sesuai dengan karakteristik permasalahan serta kebutuhan dapat
dibuat clinical pathway (alur klinis), algoritme, protokol, prosedur, maupun standing order.

1.2 TUJUAN

Tujuan disusunnya pedoman ini adalah

1. standardisasi proses asuhan klinik;
2. mengurangi risiko dalam proses asuhan, teristimewa yang berkaitan dengan keputusan tentang
asuhan yang kritikal;
3. memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif, dan menggunakan sumber daya yang tersedia
dengan efisien;
4. memberikan asuhan bermutu tinggi secara konsisten menggunakan “evidence based practices.”
 BAB II
PENGERTIAN

1. PENGERTIAN

1.1. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah sebagai Amal Usaha
Muhammadiyah dan berkedudukan di Jl. Dr. Soetomo no. 322, Sukorejo, Kec. Gurah, Kab. Kediri
yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripuma (promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif);
1.2. Direktur adalah Penanggung jawab secara keseluruhan di Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah
Gurah
1.3. Komite Medis adalah perangkat rumah sakit yang menerapkan tata kelola kiniss (clinical governance)
agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan
mutu profesi medis dan pemelihaman etika dan disiplin profesi medis.
1.4. Bidang Pelayanan Medis adalah penanggung jawab layanan di bidang medis
1.5. Staf Medis adalah dokter / dokter gigi, dokter / dokter gigi spesialis di Rumah Sakit Muhammadiyah
Siti Khodijah Gurah
1.6. PPK adalah panduan praktik klinis, dibuat oleh Kelompok Staf Medis, dikoordinasi oleh komite Medis
disahkan oleh Diektur.
 BAB III
RUANG LINGKUP

3.1. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup PPK ada empat:

1. Staf medis dokter umum. Panduan Praktik Klinis ini diberlakukan untuk semua staf medis Rumah
Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah, sebagai dasar penetapan DPJP bagi staf medis dokter
umum
2. Staf medis dokter gigi. Panduan Praktik Klinis ini diberlakukan untuk semua staf medis Rumah
Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah, sebagai dasar penetapan DPJP bagi staf medis dokter
gigi
3. Staf medis spesialis bedah. Panduan Praktik Klinis ini diberlakukan untuk semua staf medis Rumah
Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah yang meliputi semua dokter spesialis bedah.
4. Staf medis spesialis non bedah. Panduan Praktik Klinis ini diberlakukan untuk semua staf medis
Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah yang meliputi semua dokter spesialis non bedah.

3.2. PENANGGUNG JAWAB

1. Ketua Komite Medis

- Bertanggung jawab atas penyusunan PPK
- Melibatkan kelompok staf medis untuk memilih menerapkan dan mengevaluasi panduan
2. Kepala Bidang Pelayanan Medis
- Monitoring kepatuhan staf medis/ DPJP terhadap PPK
3, Kelompok Staf Medis (KSM)
- Bertanggung jawab melaksanakan Panduan Praktik Klinis

3.3. PENYUSUNAN PPK

Panduan praktik klinis seharusnya dibuat untuk semua jenis penyakit/ kondisi klinis yang ditemukan
di rumah sakit. Namun dalam pelaksanaannya dapat dilaksanakan secara bertahap, dengan
mengedepankan misalnya 5 penyakit tersering yang ada di tiap bagian KSM. Bila tersedia panduan
Nasional Praktik Kedokteran (PMK), maka panduan Prakik Klinis (PPK) dibuat dengan rujukan PNPK.
Namun karena PNPK hanya dibuat untuk sebagian kecil penyakit/ kondisi klinis, maka sebagian besar PPK
dibuat dengan memperhatikan fasilitas setempat dan merujuk pada :
a. Pustaka mutakhir benupa artikel asli
b. Systematic review atau meta analisis
c. PNPK dari Negara lain
d. Buku ajar
e. Panduan dari organisasi profesi
f. Petunjuk pelaksanaan program dari Kemenkes
g. Kesepakatan dari staf medis
Rumah sakit dapat menyusun standar pelayanan kedokteran dengan memakai referensi pedoman
nasional pelayanan kedokteran atau referensi dari organisasi profesi internasional sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi
untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria:
a. sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi rumah sakit;
b. disesuaikan dengan teknologi, obat, sumber daya lain di rumah sakit atau norma profesional yang
berlaku secara nasional;
c. dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang;
d. disetujui resmi atau digunakan oleh rumah sakit;
e. dilaksanakan dan diukur efektivitasnya;
f. dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways;
g. secara berkala diperbaharui berdasar atas bukti serta evaluasi proses dan hasil proses.
Di Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah, PPK dibuat berdasar 5 penyakit terbanyak
untuk setiap KSM
 BAB IV
TATA LAKSANA

4.1. FORMAT PANDUAN PRAKTIK KLINIS

Berdasarkan referensi Pedoman Penyusunan Panduan Praktik Klinik Nasional maka format
Panduan Praktik Klinis (PPK) adalah sebagai berikut:
1. Pengertian (Definisi)
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan Fisik
4. Kriteria Diagnosis
5. Diagnosis Kerja
6. Diagnosis banding
7. Perneriksaan Penunjang
8. Terapi
9. Edukasi
10. Prognosis
11. Penelaah kitis
12. Kepustakaan

4.2. EVALUASI

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway),
dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order di prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis. Evaluasi dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis untuk menilai efektivitas
penerapan panduan praktik klinik dan alur klinis sehingga dapat dibuktikan bahwa penggunaan panduan
praktik klinis serta alur klinis telah mengurangi variasi proses dan hasil. Indikator area klinis (IAK), indikator
area manajemen (IAK), dan indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP) dapat digunakan sebagai
indikator audit medis dan atau audit klinis sesuai dengan dimensi mutu WHO.
Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur
klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan/atau standing order sebagai panduan standardisasi
proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medis dengan tujuan sebagai berikut:
1. melakukan standardisasi proses asuhan klinik;
2. mengurangi risiko dalam proses asuhan terutama yang berkaitan asuhan kritis;
3. memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat
waktu dan efektif;
4. memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis
di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit;
5. secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam
memberikan asuhan bermutu tinggi.
Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit 5 (lima) panduan praktik klinis
prioritas untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan.
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh tiap-tiap kelompok staf medis adalah di unit-
unit pelayanan di tempat DPJP memberikan asuhan. Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi maka selain ditetapkan indikator mutu, juga diperlukan standardisasi proses
asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit. Karena itu, pimpinan medis bersama-sama
dengan komite medis dan kelompok staf medis agar memilih dan menetapkan 5 (lima) panduan praktik
klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order
yang dipergunakan untuk pengukuran mutu prioritas rumah sakit dengan mengacu pada panduan praktik
klinis dan alur klinis yang sudah diterapkan oleh kelompok staf medis di unit-unit pelayanan.
Komite medis bersama-sama dengan pimpinan pelayanan medis melakukan monitoring kepatuhan
staf medis/DPJP terhadap panduan praktik klinis. Karena panduan, alur, dan protokol terkait dapat
memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan
terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, serta alur dan protokol klinis di Kelompok Staf
Medis masing-masing. Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol di unit-unit pelayanan klinis maka
Kepala Unit Pelayanan Klinis agar terlibat dalam evaluasi penerapan panduan, alur, dan protokol tersebut
dengan menggunakan indikator-indikator mutu.
4.3. CARA EVALUASI

1. Untuk 5 penyakit yang sudah disepakati oleh kelompok staf medis, dipakai lembar pengumpul data
dasar
2. Dapat dilakukan secara perspektifl retrospektif dengan menelusuri penyakit yang sudah disepakati
di ruangan dengan menggunakan lembar pengumpul data yang ada.
3. Dilakukan cek terhadap: ketepatan penggunaan obat, pemeriksaan penunjang dan LOS terhadap
PPK yang dievaluasi
4. Evaluasi kepatuhan PPK dilakukan setiap 3 bulan

4.4. DOKUMENTASI

Semua proses penyusunan PPK akan di dokumentasikan dan di arsip di bagian Komite Medis
Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah. Laporan evaluasi PPK didokumentasikan di bagian
pelayanan Medis, dan dilaporkan ke Komite Medis, untuk dilakukan evaluasi lebih lanjut.
Dokumen yang diarsipkan meliputi :
1. Panduan Prakhk Klinis yang disahkan oleh Drektur
2. Hasil Evaluasi Panduan Praktik Klinis.
 BAB V
PENUTUP

Pedoman penyusunan PPK ini diharapkan dapat menjadi panduan dalam penyusunan PPK dan
evaluasi Staf medis dalam kepatuhan pelaksanaan PPK di Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah
Gurah. Perkembangan ilmu kedokteran dan tuntutan kualitas staf medis yang profesional dan kompeten di
bidangnya sangat memungkinkan dapat berubah setiap saat sesuai kebutuhan. Dengan ditetapkannya
Panduan Penlusunan PPK Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah diharapkan mampu
memberikan panduan yang jelas dalam melaksanakan penyusunan PPK dan evaluasinya.

Ditetapkan di : Gurah
Pada tanggal : 23 Jumadil Akhir 1440 H
28 Februari 2019 M
RSM Siti Khodijah Gurah
Direktur

dr. MOCHAMAD IRFAN HANAFI

NIK. 1333.7806.975444