Perihal : Permohonan SIPP Baru

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
PTSP
Kota Tarakan
di –
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat rumah :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Nomor Telp :
Berdasarkan Permenkes Nomor 17/MENKES/III/2013 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomo: HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktek (SIPP) yang ke………………………….. dengan
alamat praktek di ………………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

1. Foto copy STR yang berlaku dan dilegalisasi;
2. Surat keterangan sehat fisik dari dokte yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
3. Pas foto terbaru latar belakang merah ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan
ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Surat keterangan aktif bekerja dari Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

Demikian atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih.

Tarakan,
Pemohon