DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Alamat : Jln. Alun-Alun Selatan No. 4, Cikeusik-Pandeglang Kode Pos 42286
Email: puskesmas.cikeusik@gmail.com
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat lengkap :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat lengkap :
Dengan ini saya menyatakan SETUJU/ TIDAK SETUJU tindakan medis yang akan dilakukan yaitu :
1.
2.
3.
Yang sifat tindakan tersebut diatas serta segala resiko yang mungkin ditimbulkan telah dijelaskan
sepenuhnya oleh Dokter / Bidan / Perawat / Perawat Gigi dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataaan ini saya buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan.
Cikeusik,____________ 2019
Mengetahui Pukul :
Dokter/Petugas Jaga Yang MembuatPernyataan /
Penderita
(___________________) (____________________)
Saksi/keluarga
(_______________________)