Nama : .....................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
.....................................................................
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II (Kedua)
Demikian Perjanjian ini kami buat tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun, dan dapat digunakan sebagai mana mestinya
(...............................................) (...............................................)