UPT Puskesmas Kuala Enok

Jln. Pendidikan Nomor 02 Kuala Enok

Kec. Tanah Merah
Email : pkmkualaenok@gmail.com

FORMULIR SKRINNING GIZI IBU HAMIL

Nama :
Tanggal Lahir :
 Pilih salah satu diantara 2 metode skrining dibawah ini sesuai dengan penyakit dan
kondisi pasien

UNTUK PASIEN DENGAN MASALAH OBSTETRIC KEHAMILAN/NIFAS

Parameter Penilaian
1. Apakah asupan makanan berkurang karena kurang nafsu YA Tidak
makan?
2. Ada gangguan metabolism (DM, gangguan fungsi tiroid, YA Tidak
infeksi kronis,HIV AIDS, sebutkan.................
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan YA Tidak
4. Nilai Hb <11 g/dl atau HTC <30% YA Tidak
Total skor (Jumlah jawaban Ya, dimana Ya = 1 :

Untuk Pasien Dengan Masalah Ginekologi(Onkologi,Dll)

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/baju terasa longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak
b. Ya 0
1
........+
Total Skor
3. Pasien dengan diagnosis khusus (DM/gangguan fungsi tiroid/infeksi YA Tidak
kronis/lain-lain,sebutkan......................................)
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh dietisien)

Status fungsional :
Aktivitas dan mobilisasi (lampirkan status pengkajian status fungsional barthel indeks)
Mandiri perlu bantuan, sebutkan......................... ketergantungan total
Bila ketergantungan konsultasikan dengan DPJP/PPDS untuk konsultasi ke rehabilitasi medik

Dietisien

(Eka Surabina, S. Tr. Gz)