I.

KEGIATAN PUSKESMAS DI MASYARAKAT

A. Mohon memberi tanda (√) pada pilihan yang sesuai

MENGETAHUI JADWAL KEGIATAN PUAS ASAL
KAPAN KET ASAL
No JENIS KEGIATAN INFORMASI
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK PELAKSANAAN (Lihat keterangan) INFORMASI

PROMOSI KESEHATAN 1. Leaflet

1 Penyuluhan Kesehatan 2. Papan informasi

2 Penyuluhan Keliling 3. Petugas Puskesmas

3 Posyandu Balita 4. Kelurahan

4 Pembinaan Kesehatan pekerja 5. Kader

5 Pertemuan Kader Posyandu 6. TV

Pengembangan Kelurahan
6 7. Radio
Siaga Sehat
Pendataan Perilaku Sehat
7 8. Koran
Masyarakat
8 Lomba Balita Sehat
9 Klinik Berhenti Merokok
KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Klinik Sanitasi
2 Pembinaan Rumah Sehat
Pembinaan Pedagang
3
Makanan
4 Pemeriksaan Jajanan
5 Pemeriksaan Air Minum
Pembinaan Lingkungan
6
Tempat Umum
PENANGGULANGAN
PENYAKIT MENULAR &
TIDAK MENULAR
1 Pemantauan Jentik Nyamuk
Kunjungan Rumah Penderita
2
Penyakit Menular
Kunjungan Rumah Kepatuhan
3
Minum Obat
Kunjungan Rumah Kesehatan
4
Haji
5 Pemberian Obat Cacing
Pemeriksaan Gula Darah,
6 Asam Urat, Kolesterol di
Posbindu
7 Imunisasi Bayi
8 Imunisasi Anak Sekolah
9 Imunisasi di Posyandu
PERBAIKAN GIZI
MASYARAKAT
1 Konseling Gizi
Kunjungan Rumah Balita
2
Kurang Gizi
Kunjungan Rumah Ibu Hamil
3
Kurang Gizi
Pemeriksaan Garam
4
Konsumsi
5 Pendataan Gizi Masyarakat

6 Survey Anemia Anak Sekolah

KESEHATAN IBU DAN ANAK

1 Pemeriksaan KIA-KB
2 Pemeriksaan MTBS

3 Kunjungan Rumah Ibu Hamil

Kunjungan Rumah Ibu

4
Melahirkan
5 Posyandu Lansia

Pemeriksaan Perkembangan
6
Anak PAUD&TK

Penempelan Sticker
7
Kehamilan
8 Lomba Balita Sehat
9 Konsultasi ASI Eksklusif
10 Kunjungan Disabilitas
 MENGETAHUI JADWAL KEGIATAN PUAS ASAL
KAPAN KET ASAL
No JENIS KEGIATAN INFORMASI
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK PELAKSANAAN (Lihat keterangan) INFORMASI

USAHA KESEHATAN
SEKOLAH
Pelayanan Kesehatan
1
Reproduksi Remaja
Pemeriksaan Kesehatan Anak
2
Sekolah

3 Pembinaan Sekolah Sehat

4 Pembinaan Dokter Kecil

KESEHATAN LANSIA
1 Posyandu Lansia
KESEHATAN KERJA
Pembinaan tempat-tempat
1
kerja
B. Apakah metode yang digunakan dalam kegiatan tersebut di atas sudah tepat? Jelaskan …………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
C. Mohon masukan terhadap penyelenggaraan kegiatan
……………………………………………………………………………………………………………………………...............
……………………………………………………………………………………………………………………………...............
D. Menurut Anda, bagaimana kualitas pelayanan Puskesmas di masyarakat?
Sedang

Kurang
Baik

Jenis Kegiatan

Promosi Kesehatan
Keramahan Petugas
Kemampuan/Ketrampilan
Petugas
Kepuasan Terhadap
Pelayanan/ Program

Pemahaman Terhadap Jadwal

Pelayanan/Kegiatan

Lainnya
Penanggulangan Penyakit
Menular & Tidak Menular
Keramahan Petugas
Kemampuan/Ketrampilan
Petugas
Kepuasan Terhadap
Pelayanan/ Program

Pemahaman Terhadap Jadwal

Pelayanan/Kegiatan

Lainnya

Perbaikan Gizi Masyarakat

Keramahan Petugas
Kemampuan/Ketrampilan
Petugas
Kepuasan Terhadap
Pelayanan/ Program

Pemahaman Terhadap Jadwal

Pelayanan/Kegiatan

Lainnya
Kesehatan Ibu dan Anak
Keramahan Petugas
Kemampuan/Ketrampilan
Petugas
Kepuasan Terhadap
Pelayanan/ Program

Pemahaman Terhadap Jadwal

Pelayanan/Kegiatan

Lainnya
Usaha Kesehatan Sekolah
Keramahan Petugas
Kemampuan/Ketrampilan
Petugas
Kepuasan Terhadap
Pelayanan/ Program

Pemahaman Terhadap Jadwal

Pelayanan/Kegiatan

Lainnya
 Sedang

Kurang
Baik
Jenis Kegiatan

Kesehatan Lansia
Keramahan Petugas
Kemampuan/Ketrampilan
Petugas
Kepuasan Terhadap
Pelayanan/ Program

Pemahaman Terhadap Jadwal

Pelayanan/Kegiatan

Lainnya
Kesehatan Lansia
Keramahan Petugas
Kemampuan/Ketrampilan
Petugas
Kepuasan Terhadap
Pelayanan/ Program

Pemahaman Terhadap Jadwal

Pelayanan/Kegiatan

Lainnya

II. KEGIATAN DI DALAM PUSKESMAS

A. Mohon memberi tanda (√) pada pilihan yang sesuai

MENGETAHUI JADWAL KEGIATAN ASAL
KAPAN KET ASAL
No JENIS KEGIATAN INFORMASI
YA TIDAK YA TIDAK PELAKSANAAN (Lihat keterangan) INFORMASI

1 Pemeriksaan oleh Dokter 1. Leaflet

2 Pemeriksaan Gigi dan Mulut 2. Papan informasi

3 Pemeriksaan Laboratorium 3. Petugas Puskesmas

4 Pelayanan Obat 4. Kelurahan

Pelayanan Tindakan Gawat
5 5. Kader
Darurat

6 Pemeriksaan Kesehatan Haji 6. TV

7 Klinik Berhenti Merokok 7. Radio

8 Pelayanan USG
9 Pelayanan Rujukan
10 Pemeriksaan Ibu Hamil
11 Pelayanan KB
Pelayanan Imunisasi di
12
Puskesmas
Pelayanan Imunisasi di
13
Puskesmas Pembantu
Pelayanan Rumah Singgah
14
Gizi
15 Pelayanan Rawat Inap
B. Mohon masukan terhadap penyelenggaraan kegiatan
……………………………………………………………………………………………………………………………...............
……………………………………………………………………………………………………………………………...............