FORMULIR

LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Puskesmas :
Bulan Pelaporan :
Tahun :

NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum yang dilayani
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
6 Jumlah Pos UKK yang dibina
a. Masyarakat nelayan
b. Masyarakat pekerja sektor informasi lainnya
Presentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan
7
APD (masker atau handscoon) sesuai standar

Keterangan :
 Pelaporan dari klinikperusahaan dan dilaporkan gabung dengan pelaporan puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Cugenang 2018
Mengetahui, Pengelola Program Kesehatan Kerja
Kepala Puskesmas Cugenang

dr.Dewi Ruslinda Ayu Gita Dwi Septiani

NIP : 197004272010012003