DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

PUSKESMAS TEGALGUBUG
JL. Lapangan Bola Tegalgubug Arjawinangun – Cirebon 45162

Nomor :445/1812/PKM/X/2014 Tegalgubug, 08 Oktober 2014

Lampiran :-
Perihal : Penting Kepada:
Yth. Bapak / Ibu Pemilik DAM
( Depot Air Mineral)
Di
Tempat

Menindaklanjuti PERMENKES RI NO.416/MENKES/PER/IX/1990, tentang Bakuan

Mutu Kualitas Air Minum Laik Sehat, dan untuk menjamin kualitas air tersebut dapat
dikonsumsi masyarakat dengan Aman, Bersih dan Sehat. Maka Kami meminta saudara Pemilik
DAM (Depot Air Mineral/Isi Ulang) untuk memberikan sampel air DAM untuk diperiksa di
Laboratorium Kesling.

Selanjutnya kami mengharapkan agar Bapak / Ibu Pemilik DAM menghubungi Petugas
kami untuk mengambil sampil air DAM tersebut. ( Hp.087 727 763 678, Biaya Terlampir).
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Tegalgubug

H. ABDULLAH, SKM
NIP. 19720222 199203 1 004
 Rincian Tarif / Retribusi Pemeriksaan Sampel Air Minum

Banyaknya Jenis Biaya

No Ket.
Sampel Pemeriksaan Pemeriksaan
Mikrobiologi
1 100 ml (AB) Rp.80.000,-
MPN Coliform E Coli
MS : Laik Sehat/Memenuhi Syarat
Mikrobiologi
2 100 ml (AO) Rp.80.000,-
MPN Coliform E Coli TMS : Sampel diperiksa Ulang.
Untuk Sertifikat jika sampel sudah
3 1000 ml KIMIA & FISIKA Rp.420.000,-
MS (Memenuhi Syarat).

4 Sertifikat Laik Sehat Rp.70.000,-

Catatan…

 Untuk awal pemeriksaan cukup dua sampel yang diperiksa yaitu Mikrobiologi (AO dan AB)

 No.Hp.Petugas Kesling : 087 727 763 678