PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III

Jalan Pulau Seribu, Penarukan Kecamatan Buleleng Kabupaten Buleleng

Kode pos: 81151 / Telp. (0362) 26809
Email :puskbll3@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BULELENG III
NOMOR : 800 /SK/03.09/BLL III/0030/2109

TENTANG

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI

DAN PELAPORAN KASUS KTD, KPC, KNC
DI PUSKESMAS BULELENG III

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BULELENG III,

Menimbang : a. bahwa untuk memeberikn pelayanan pada pasien di Puskesmas,

maka jajaran petugas klinis diPuskesmas Buleleng III harus
melakukan Identifikasi, Dokumentasi dan Pelaporan pada kasus
KTD,KPC dan KNC;
b. bahwa sehubungan dengan butir diatas. Perlu ditetapkan dengan
keputusan Kepala Puskesmas Buleleng III selaku Pimpinan FKTP
Puskesmas Buleleng III tentang Keharusan melakukan identifikasi,
dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC dan KNC ;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 29 tahun 2004
tentang Praktek Kedokteran;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 32 tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri kesehatan kesehatan RI No
1691/MenKes/Per/VII/ 2011 Tentang Keselamatan Pasien;
 6. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia nomor 5 tahun
2014 tentang Panduan Praktek Klinik diFasilitas Pelayanan Primer;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESAMAS BULELENG III TENTANG

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI
DAN PELAPORAN KASUS KTD, KPC DAN KNC
DIPUSKESMAS BULELENG III.

KESATU : Setiap tenaga klinis mempunyai keharusan untuk melakukan

Identifikasi, Dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC dan KNC
yang terjadi diPuskesmas Buleleng III;

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan akan dilakukan koreksi apabila ternyata dikemudian hari
terdapat perubahan atau kekeliruan.

Ditetapkan di : Singaraja
Pada Tanggal : 2 januari 2019
KEPALA PUSKESMAS BULELENG III,

Dewa Putu Merta Suteja

 LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas Buleleng III
NOMOR : 800 /SK/03.09/ /BLL III/0030/2109
TANGGAL : 02 Januari 2019

Format Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Buleleng III

(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM)
LAPORAN INSIDEN KNC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama :
...........................................................................................................................................................
No MR :.......................................... Ruangan :
.................................................................................
Umur* :
0-1bulan > 1 bulan-1 tahun
>1 tahun-5 tahun > 5 tahun
>15 tahun-30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
>60 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Umum Asuransi swasta
BPJS Kesehatan Perusahaan
BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal masuk RS : ................................. Jam : ...............................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .......................................... Jam : ..............................

2. Insiden :
.........................................................................................................................................................
...
 .........................................................................................................................................................
...................
3. Kronologis Insiden :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm)

Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Penunjang
Lain-lain
..................................................................................................................................(sebutkan)

6. Insiden Terjadi Pada* :

Pasien
Lain-lain
...................................................................................................................................(sebutkan)

7. Insiden Menyangkut Pasien :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien Unit Gawat Darurat
Lain-lain
...................................................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian
................................................................................................................................(sebutkan)
 (Tempat pasien berada)

9. Insiden Terjadi Pada Pasien : (sesuai kasus penyakit)

Penyakit Dalam
Anak
Bedah Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit kelamin
Jantung
Paru
Jiwa

Lokasi Kejadian
................................................................................................................................(sebutkan)

10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab
..........................................................................................................................(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari :
......................................................................................................................................
Dokter
 Perawat
Petugas
lainnya.....................................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak

Apabila Ya isi bagian di bawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tindakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.......................................................

Pembuat Penerima
laporan Laporan
Paraf Paraf

Tanggal terima Tanggal Lapor

Grading Resiko Kejadian*(dapat diisi atasan pelaporan)

Biru Hijau Kuning Merah

BN.*= pilih satu jawaban

FORMAT LAPORAN KPC

Puskesmas: .......................................................
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM)
Laporkan Kondisi Potensial Cedera (KPC)
1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Tanggal : ..............................................................
Jam : ................................................

2. KPC :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga
Keluarga / Pendamping Pasien
Lain-
lain.............................................................................................................................................(sebutka
n)

4. Lokasi ditemukan KPC

................................................................................................................................................................
....(sebutkan)
5. Unit/Departemen terkait KPC
................................................................................................................................................................
....(sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya :
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
..........................................
7. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim terdiri dari :

.................................................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas
lainnya.............................................................................................................................................
......

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

Ya Tidak
Apabila Ya, isi bagian di bawah ini.
Kapan? Dan Langkah/tindakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut unutuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................

Pembuat Penerima
laporan Laporan
Paraf Paraf

Tanggal terima Tanggal Lapor