PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III
Jalan :PulauSeribu Singaraja Kec. Buleleng Buleleng kode pos 81151
Telp. (0362)26809 085737448990
E-mail: Puskesmas bll3@gmail.com
BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DIUNIT PENDAFTARAN

NO TANGGAL PELAKSANAAN HASIL KEGIATAN BUKTI PELAKSANAAN KETERANGAN

PELAKSANAAN
1 8 Juni 2016 Pelaksanaan audit internal Dilaksankan audit internal di unit 1. Instrument Saran perbaikan disampaikan pada
diunit pendaftaran farmasi pada tanggal 8 Juni 2016 pukul pelaksanaan audit diunit saat audit yaitu :
11.30 wita dan didapatkan temuan bahwa farmasi 1. Koordinasi dan
Pengisiian identitas pasien pada rekam 2. Laporan hasil audit komunikasi dengan petugas
medik tidak lengkap internal dan saran perbaikan loket pendaftaran agar
diunit farmasi yang melengkapai identitas pada
ditantatangani oleh coordinator rekam medis pasien
unit dan tim audit dan
triketahui oleh kepala
puskesmas
3. Dokumentasi kegiatan
audit

Mengetahui Singaraja, 8 Juni 2016

Kepala Puskesmas Buleleng III Penanggung Jawab PMKP

dr Dewa Putu Merta Suteja, MAP drg Ni Putu Suma Asrini

NIP.19710226 200012 1 001 NIP.19680402 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III
Jalan :PulauSeribu Singaraja Kec. Buleleng Buleleng kode pos 81151
Telp. (0362)26809 085737448990
E-mail: Puskesmas bll3@gmail.com
EVALUASI / MONITORING DAN TINDAK LANJUT KEGIATAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

Tanggal Pelaksanaan : 12 Agustus 2016

Petugas yang dinilai : Nyoman Murtiasih
Petugas yang melakukan evaluasi : drg Ni Putu Suma Asrini
NO Rinciaan Kegiatan Dilakukan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan / Tindak lanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan keterangan
1. Koordinasi dan komunikasi dengan √ Selalu melengkapi identitas pasein
petugas loket pendaftaran untuk pada rekam medis
melengkapi identitas pasien pada rekam
medis pasien

Evaluasi kegiatan dilakukan setelah 6 bulan

Mengetahui Singaraja, 12 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Buleleng III Penanggung jawab PMKP

dr Dewa Putu Merta Suteja, MAP drg Ni Putu Suma Asrini

NIP.19710226 200012 1 001 NIP.19680402 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III
Jalan :PulauSeribu Singaraja Kec. Buleleng Buleleng kode pos 81151
Telp. (0362)26809 085737448990
E-mail: Puskesmas bll3@gmail.com

MONITORING TINDAK LANJUT RESIKO PELAYANAN

NO Tanggal Resiko Pelayanan Rencana tindak lanjut Tindak Lanjut Evaluasi Tindak Alasan Tidak Rencana Evaluasi
Pelaksanaan lanjut dilaksanakan Tindak lanjut
1. 18 Agustus 2016 Dapat terjadi kesalahan Melengkapi identitas Melengkapi identitas Dilaksanakan Tidak ada tindak lanjut
dalam pemberian pasien pada rekam pasien pada rekam sudah dilaksanakan
pelayanan klinis medis pasien medis pasien

Mengetahui Singaraja, 18 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Buleleng III Penanggung jawab PMKP

dr Dewa Putu Merta Suteja, MAP drg Ni Putu Suma Asrini

NIP.19710226 200012 1 001 NIP.19680402 200212 2 006