PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.VER: 172/VER/SK-02/KFM/II/2018

PRO JUSTITIA
Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F. Dipl-BE,
NIP.197503242006041002 dan dr. Meutia sebagai pemeriksa, Dokter pemerintah
pada RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, atas permintaan tertulis dari
penyidik Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Aceh Resor Kota Banda
Aceh Kecamatan Kuta Alam, hari Rabu tanggal dua puluh satu Februari dua ribu
delapan belas Nomor B/07/II/2018 yang ditandatangani oleh Yusdianto, Brigadir
Polisi Kepala NRP 83100141, selaku penyidik, maka pada hari Rabu tanggal dua
puluh satu Februari dua ribu delapan belas, pukul enam belas lewat sepuluh menit
Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Zainoel
Abidin Banda Aceh telah memeriksa seorang laki-laki yang menurut surat
permintaan tersebut:

NAMA : CHAIRULLAH SIDQI

TEMPAT/TGL LAHIR : Banda Aceh / 09 Februari 2003
JENIS KELAMIN : Laki-laki
PEKERJAAN : Pelajar
ALAMAT KTP : Jln. Teladan No.17 Gampong Keuramat
Kec. Kuta Alam
TELP/FAX/EMAIL/HP : -
PENDIDIKAN TERAKHIR : SMP
KEWARGANEGARAAN : Indonesia

Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor rekam medis 0-95-48-07
dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:----------------------------------------------//

PEMERIKSAAN
1. Korban diantar oleh polisi ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. Zainoel
Abidin Banda Aceh dengan keluhan nyeri di kepala, wajah, tangan, dan
pinggang setelah mengalami penganiayaan. Menurut keterangan korban,
korban dipukul, ditendang, dan diantukkan kepalanya ke dinding oleh
pamannya. Awalnya korban hendak pulang menuju ke rumahnya setelah
pulang sekolah. Kemudian tiba-tiba pamannya datang ke sekolah dan
menghalangi jalan korban. Korban dilarang untuk pulang ke rumah, namun
korban menolak. Kemudian paman korban menyerang korban. Korban
dipukul dan ditendang di kepala, wajah, tangan, dan pinggang. Kepala korban
juga diantukkan ke dinding di samping sekolah korban dan korban didorong
hingga jatuh ke jalan aspal. Kejadian tersebut berlangsung pada tanggal dua
puluh satu Februari dua ribu depalan belas, sekitar pukul empat belas lewat

Hal 1 dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

tiga puluh menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Jln. Nuri Gampong
Keuramat Kecamatan Kuta Alam (di samping SDN 28 Banda Aceh).----------//
2. Pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar penuh. Tekanan darah
seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi seratus
dua belas kali per menit, frekuensi napas dua puluh kali per menit, suhu tubuh
tiga puluh tujuh derajat selsius.-------------------------------------------------------//
3. Pemeriksaan fisik tubuh,
a. Dijumpai satu buah luka memar pada kepala bagian kanan lima sentimeter
dari sumbu tubuh dan enam sentimeter dari rambut bagian depan,
berbentuk oval, berwarna kemerahan, berbatas tegas, di sekitar memar
terdapat bengkak. Luka berukuran panjang empat sentimeter dan lebar satu
sentimeter. Pada perabaan didapatkan nyeri tekan, tidak dijumpai derik
tulang.--------------------------------------------------------------------------------//
b. Dijumpai satu buah luka memar pada dahi dua sentimeter dari alis mata,
berbentuk oval, berwarna kemerahan, berbatas tegas, di sekitar memar
terdapat bengkak. Luka berukuran panjang sembilan koma lima sentimeter
dan lebar dua koma lima sentimeter. Pada perabaan didapatkan nyeri
tekan, tidak dijumpai derik tulang.-----------------------------------------------//
c. Dijumpai satu buah luka memar pada pelipis kiri enam sentimeter dari
sumbu tubuh dan nol koma lima dari alis mata sebelah kanan, berbentuk
bulat, berwarna kemerahan, berbatas tegas, di sekitar memar terdapat
bengkak. Luka berukuran garis tengah nol koma lima sentimeter. Pada
perabaan didapatkan nyeri tekan, tidak dijumpai derik tulang.--------------//
d. Dijumpai satu buah luka memar pada ujung mata sebelah kanan enam
sentimeter dari sumbu tubuh dan nol koma lima sentimeter dari alis mata
kanan, berbentuk memanjang, berwarna keungunan, berbatas tegas, di
sekitar memar terdapat bengkak, disertai dengan perdarahan pada mata.
Luka berukuran panjang satu koma lima sentimeter lebar satu sentimeter.
Pada perabaan didapatkan nyeri tekan, tidak dijumpai derik tulang.--------//
e. Dijumpai satu buah luka memar pada pipi kanan empat sentimeter dari
sumbu tubuh dan empat sentimeter dari alis mata sebelah kanan, berbentuk
oval, berwarna keunguan, berbatas tegas, di sekitar memar terdapat
bengkak. Luka berukuran panjang dua koma lima sentimeter lebar satu
koma lima sentimeter. Pada perabaan didapatkan nyeri tekan, tidak
dijumpai derik tulang.-------------------------------------------------------------//
f. Dijumpai satu buah luka lecet pada siku lengan kiri, dasar luka berwarna
merah, berbentuk oval, tepi rata, berbatas tegas, arah luka ke dalam
dengan bagian kulit menumpuk ke arah dalam siku, permukaan luka kasar
dan kotor. Luka berukuran panjang satu koma lima sentimeter lebar satu

Hal 2 dari 3 halaman

 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108, Telepon(0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

sentimeter. Pada perabaan didapatkan nyeri tekan, luka tidak disertai

bengkak, tidak dijumpai derik tulang.-------------------------------------------//
g. Dijumpai satu buah luka memar pada lengan bawah kiri bagian belakang
empat sentimeter di atas pergelangan tangan dan lima sentimeter di bawah
lipatan siku, berbentuk oval, berwarna kemerahan, berbatas tegas, di
sekitar memar terdapat bengkak. Luka berukuran panjang tiga sentimeter
lebar dua sentimeter. Pada perabaan didapatkan nyeri tekan, tidak
dijumpai derik tulang.-------------------------------------------------------------//
h. Dijumpai satu buah luka memar pada pinggang kanan bawah bagian depan
sepuluh sentimeter dari sumbu tubuh dan lima sentimeter dari tulang
rusuk, berbentuk oval, berwarna ungu kehitaman, berbatas tegas, di sekitar
memar terdapat bengkak. Luka berukuran panjang lima sentimeter lebar
dua sentimeter.----------------------------------------------------------------------//

KESIMPULAN
-------Telah diperiksa seorang laki-laki bernama Chairullah Sidqi dalam keadaan
sadar, umur lima belas tahun. Dari hasil pemeriksaan fisik dijumpai delapan buah
luka memar pada kepala bagian kanan, dahi, pelipis kiri, ujung mata sebelah kanan,
pipi kanan, siku lengan kiri, lengan bawah kiri bagian belakang, dan pinggang
kanan bawah bagian depan. Luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang
dapat mengakibatkan keterbatasan aktifitas fisik korban sehari-hari.-----------------//

-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan

sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara
No. 350 tahun 1937 dan sumpah dokter untuk dipergunakan bila mana perlu.-----//

Dokter Pemeriksa, Banda Aceh, 22 Februari 2018

Dokter Forensik

dr. Meutia T. Dr. dr. H.Taufik Suryadi, Sp.F. Dipl-BE

NIP. 197503242006041002

Hal 3 dari 3 halaman

 Lampiran 1
No.VER: 172/VER/SK-02/KFM/II/2018

Nama : Chairullah Sidqi Nomor : 0-95-48-07

Umur : 15 Tahun Tanggal : 21 Februari 2018
Jenis Kelamin : Laki-laki Pukul : 16.10 WIB

Luka memar
P : 4 cm
L : 1 cm
Luka memar
P : 0,5 cm
Luka memar L : 0,5 cm
P : 9,5 cm
L : 2,5 cm
Luka memar
P : 2,5 cm
Luka memar L : 1,5 cm
P : 1,5 cm
L : 1 cm

Luka lecet
Luka memar P : 1,5 cm
P : 5 cm L : 1,5 cm
L : 2 cm

Luka memar
P : 1,5 cm
L : 1,5 cm

Tampak Depan Tampak Belakang

Lampiran 2
No.VER: 172/VER/SK-02/KFM/II/2018

Nama : Chairullah Sidqi Nomor : 0-95-48-07

Umur : 15 Tahun Tanggal : 21 Februari 2018
Jenis Kelamin : Laki-laki Pukul : 16.10 WIB

Luka memar di kepala kanan Luka memar di dahi

Luka memar di pelipis kiri Luka memar di ujung mata kanan

Luka memar di pipi kanan Luka lecet di siku kiri

Luka memar di lengan bawah kiri Luka memar di pinggang kanan
bagian belakang bawah bagian depan