Journal Reading

EARLY COGNITIVE IMPAIRMENT AFTER MINOR STROKE

:
ASSOCIATED FACTORS AND FUNCTIONAL OUTCOME
Muhammad Kemal Aulia
1807101030100

Pembimbing :
dr. Ika Marlia, M.Sc, Sp.S

PROGRAM PROFESI DOKTER

BAGIAN /SMF NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SYIAH KUALA
2021
PENDAHULUAN
Lebih dari setengah pasien stroke yang bahkan dengan rehabilitasi pemulihan fungsional yang
sangat baik berpotensi mengalami gangguan kognitif. Peneliti memiliki spekulasi bahwa pasien-
pasien stroke ringan mungkin memiliki beberapa gangguan kognitif seperti disfungsi fungsi
eksekutif, bahasa, atau ingatan. Namun, pasien-pasien pasca stroke ringan ini sering dipulangkan
dengan kurang atau bahkan tanpa follow up dan tanpa penilaian yang tepat karena umumnya pasien
tampak memiliki fungsi kognitif yang baik.
Montreal Cognitive Assessment (MoCA) dikembangkan untuk mendeteksi gangguan kognitif ringan
dengan sensitivitas yang lebih tinggi, mencakup tugas-tugas fungsi eksekutif dan atensi yang sering
ditemukan pada pasien stroke. Peneliti menggunakan MoCA untuk mengevaluasi status kognitif
dalam penelitian ini. Penelitian ini mencakup pasien dengan stroke iskemik transien (Transient
Ischemic Stroke/TIA) dan perdarahan intraserebral.
Dalam studi observasional prospektif ini, peneliti menyelidiki banyaknya pasien yang mengalami
gangguan kognitif pada pasien pasca stroke ringan menggunakan MoCA dalam 5 hari setelah onset
stroke dan menganalisis hubungan antara komorbiditas, berbagai marker neuroimaging, dan
gangguan kognitif, serta menilai hubungan antara skor MoCA dan status fungsional pasien.

01
BAHAN DAN
METODE
BAHAN & METODE
Subjek

• Pasien secara prospektif diambil dari Department of Neurology, Graduate School of

Medicine, Nippon Medical School antara November 2016 dan Desember 2017.
• Pasien stroke iskemik ringan dengan skor National Institute of Health Stroke Scale
(NIHSS) ≤ 3 dinilai dalam waktu 48 jam setelah onset gejala.
• Kriteria eksklusi : Gejala yang menyerupai tanda stroke (misalnya kejang dan
migrain), gangguan kognitif sebelum stroke (skor ≥ 3,6 pada Informant
Questionnaire of Cognitive Decline in the Elderly /IQCODE), atau pasien dengan
afasia berat (> 1 pada penilaian NIHSS, poin 9).

02
BAHAN & METODE
Karakteristik Klinis

• Karakteristik klinis meliputi usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan, faktor risiko utama
vaskularisasi (hipertensi, dislipidemia, diabetes mellitus, penyakit jantung iskemik, dan
fibrilasi atrium), riwayat stroke sebelumnya, klasifikasi TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute
Stroke Treatment), dan skor NIHSS.
• Status fungsional dinilai menggunakan skor mRS. Status fungsional tak terganggu
didefinisikan sebagai skor mRS 0-2, dan status fungsional terganggu didefinisikan sebagai
skor mRS 3-5 atau kematian pasien (skor mRS 6).
• MoCA-versi Jepang dilakukan dalam 5 hari setelah serangan stroke oleh psikolog klinis yang
tidak mengetahui informasi klinis pasien selama fase akut stroke.
• Peneliti menambahkan 1 poin pada skor MoCA untuk pasien dengan pendidikan kurang dari
12 tahun.
• MoCA-versi Jepang memiliki keandalan dan validitas yang baik untuk memprediksi
gangguan kognitif dibandingkan dengan tes kognitif konvensional. Nilai batas kurang dari 24
pada MoCA mengindikasikan adanya gangguan kognitif.

03
BAHAN & METODE
Penilaian Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Penilaian Magnetic Resonance Imaging (MRI) dilakukan pada setiap pasien

yang dimasukkan ke dalam penelitian menggunakan instrumen echoplanar dan
berikut analisis yang dilakukan :
1. Area yang terkena
2. Marker penyakit pembuluh darah kecil (Small Vessel Disease/SVD)
3. Atrofi serebral

04
BAHAN & METODE
Analisa Statistik

• Analisis awal yaitu membandingkan karakteristik demografi, klinis, dan radiologis antara 2
kelompok : pasien dengan skor MoCA ≥ 24 dan pasien dengan skor < 24.
• Karakteristik klinis dan radiologis serta subskor MoCA dibandingkan dengan status fungsional di
akhir penelitian.
• Perbedaan antarkelompok dinilai dengan menggunakan uji chi-square atau uji Wilcoxon rank-sum.
Variabel dengan nilai P kurang dari 0,05 pada analisis univariat dimasukkan ke dalam model regresi
logistik multivariat untuk mengidentifikasi variabel independen terkait dengan gangguan kognitif
dan status fungsional terganggu diakhir penelitian.
• Dari 7 subskor, peneliti memilih 4 subskor yang berbeda secara signifikan menggunakan analisis
univariat antara status fungsional terganggu dan dan tak terganggu. Nilai batas optimal untuk
membedakan status fungsional terganggu dan dan tak terganggu pada skor total MoCA serta jumlah
dari 4 subskor MoCA ditentukan dengan menggunakan Receiver Operating Characteristic (ROC).
Semua analisis dilakukan dengan menggunakan software statistik JMP versi 13 (SAS Institute Inc.,
Cary, North Carolina). Nilai P kurang dari 0,05 dianggap signifikan secara statistik.

05
HASIL
HASIL
Karakteristik Pasien

Sebanyak 112 pasien yang tersisa (67% laki-

laki) memiliki skor NIHSS median 2 dan
usia rata-rata 70 tahun saat dimasukkan ke
dalam penelitian, dan pasien menjalani
penilaian kognitif rata-rata 3 hari setelah
onset stroke. Kriteria TOAST yang
digunakan untuk menentukan patogenesis
stroke termasuk aterosklerosis arteri besar.

06
HASIL
Status Kognitif pasca Stroke

Tabel 1 menunjukkan karakteristik dasar pasien

dengan dan tanpa gangguan kognitif.
Usia (P = .0003), merokok (P = .0093), stadium
PVH (P = .0187), atrofi parietooksipital kanan (P
= .0410), dan atrofi lobus temporal bilateral
(kanan, P = .0005; kiri, P <.0001) secara
signifikan lebih tinggi atau lebih sering pada
pasien dengan gangguan kognitif dibandingkan
pada mereka yang tidak memiliki gangguan
kognitif.

07
HASIL
Status Kognitif pasca Stroke

• Pasien dengan gangguan kognitif memiliki tingkat pendidikan rata-rata yang lebih
rendah daripada pasien tanpa gangguan kognitif (P = .0010), tidak ada perbedaan
yang signifikan antara kelompok hipertensi (P = .1415), penyakit jantung iskemik (P
= .7299) , fibrilasi atrium (P = 0,2533), stroke sebelumnya (P = 0,0781), atau lamanya
rawat inap (P = 0,1414).
• Selain itu, tidak ada perbedaan yang signifikan antara gangguan kognitif dan
kelompok gangguan nonkognitif dalam NIHSS, klasifikasi TOAST, berbagai marker
SVD selain PVH, atau berbagai skala atrofi otak kecuali atrofi lobus temporal dan
skala atrofi parietooksipital.

08
HASIL
Status Kognitif pasca Stroke

Analisis regresi logistik multivariat menunjukkan bahwa pendidikan (OR, .79; 95% CI, .63-.99; P = .0350)
dan merokok (OR .26; 95% CI .073-.89; P = .0324) secara independen dan negatif berhubungan dengan
gangguan kognitif, dan atrofi lobus temporal sisi kiri (OR, 4.73; 95% CI, 1.66-13.49, P = .0008) secara
independen dan positif terkait dengan gangguan kognitif (Tabel 2).

09
HASIL
Hubungan antara Gangguan Kognitif Dini dan
Status Fungsional

Visuospasial/eksekutif, atensi, ingatan,dan

orientasi merupakan subskor MoCA untuk
menilai kelompok status fungsional terganggu
dan tak terganggu. Namun, tidak ada perbedaan
yang signifikan antara kelompok status
fungsional terganggu dan tak terganggu dalam
proporsi terapi reperfusi, berbagai marker SVD,
skor SVD total, atau berbagai skala penilaian
atrofi, selain atrofi lobus temporal sisi kiri.

10
HASIL
Hubungan antara Gangguan Kognitif Dini dan
Status Fungsional

Analisis regresi logistik multivariat menunjukkan bahwa skor NIHSS secara independen
dan positif berhubungan dengan status fungsional terganggu dan skor total MoCA secara
independen dan negatif berhubungan dengan status fungsional terganggu.

11
HASIL
Hubungan antara Gangguan Kognitif Dini dan
Status Fungsional

Nilai batas total skor MoCA untuk

memprediksi status fungsional terganggu
adalah 17 poin dengan sensitivitas
70,6%, spesifisitas 85,3%, dan area di
bawah kurva (AUC) 0,782 menggunakan
kurva ROC.

12
HASIL
Hubungan antara Gangguan Kognitif Dini dan
Status Fungsional

Distribusi skor mRS dalam

kelompok dengan total skor MoCA
lebih dari 17 dan kurang dari atau
sama dengan 17.

13
HASIL
Hubungan antara Gangguan Kognitif Dini dan
Status Fungsional

• Jumlah dari 4 subskor MoCA secara independen dan negatif terkait dengan status
fungsional terganggu.
• Nilai batas dari jumlah 4 subskor MoCA untuk memprediksi status fungsional
terganggu adalah 13 poin dengan sensitivitas 76,5%, spesifisitas 81,1%, dan AUC
0,830 menggunakan kurva ROC.

14
 PEMBAHASAN

Dalam penelitian ini, gangguan kognitif dini diamati pada 63% pasien dengan stroke iskemik
ringan. Total skor MoCA, serta jumlah dari 4 subskor MoCA (visuospasial/eksekutif, atensi, bahasa,
dan orientasi) dikaitkan dengan status fungsional, bahkan setelah disesuaikan dengan tingkat
keparahan stroke, berbagai faktor risiko, dan komorbiditas.
Tingkat gangguan kognitif yang dilaporkan sebelumnya pada pasien stroke yang dievaluasi
dengan MoCA adalah antara 10% dan 40%. Sebuah studi observasi prospektif baru-baru ini
melaporkan bahwa skor rata-rata MoCA 26 dan gangguan kognitif terdeteksi pada hari ke-7 pada 54
dari 100 pasien (54%) dengan TIA dan stroke ringan. Dalam penelitian ini, median skor MoCA 22 dan
gangguan kognitif yang didefinisikan sebagai skor batas MoCA kurang dari 24 diamati pada 71 dari
112 pasien (63%) dengan stroke iskemik ringan dalam waktu 5 hari setelah onset.

15
 PEMBAHASAN

Penelitian ini menunjukkan bahwa atrofi lobus temporal (bukan tingkat keparahan stroke
dan beban SVD) merupakan faktor terkait untuk gangguan kognitif dini pada pasien
dengan stroke iskemik ringan. Atrofi lobus temporal medial merupakan faktor klinis
penting terkait dengan perkembangan penyakit Alzheimer. Studi terbaru menunjukkan
bahwa atrofi lobus temporal medial adalah temuan radiologis pada pasien dengan
gangguan kognitif dalam jangka waktu 14 hari hingga 1 tahun setelah onset stroke.

16
 PEMBAHASAN

Studi kohort berbasis rumah sakit prospektif baru-baru ini menunjukkan bahwa skor total
MoCA memprediksi status kognitif jangka panjang, status fungsional, dan mortalitas.
Dalam penelitian ini, jumlah dari 4 subskor MoCA, yaitu visuospasial/eksekutif, atensi,
bahasa, dan orientasi secara bebas dikaitkan dengan status fungsional, bahkan setelah
disesuaikan dengan tingkat keparahan stroke, berbagai faktor risiko, komorbiditas, dan
marker MRI. Selain itu, nilai batas dari jumlah 4 subskor MoCA untuk memprediksi status
fungsional terganggu adalah 13 poin dengan sensitivitas 76,5%, spesifisitas 81,1%, dan
AUC 0,830 dengan menggunakan kurva ROC.

17
 PEMBAHASAN

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, skor mRS pada saat
keluar dari rumah sakit tidak selalu mencerminkan prognosis jangka panjang. Kedua,
infeksi, demam, atau obat penenang, serta gangguan mood dan kecemasan depresi,
mungkin telah mempengaruhi gambaran kognitif. Ketiga, adaptasi lintas budaya dan
lintas bahasa tampaknya masuk kedalam hitungan selama proses perkembangan MoCA-
versi jepang.
Kelebihan penelitian ini meliputi desain prospektif, penggunaan pasien berturut-
turut, penggunaan kriteria inklusi yang ketat, dan investigasi neuroimaging secara rinci,
status kognitif premorbid, dan kecacatan.

18
 Penelitian ini menunjukkan bahwa kerusakan
kognitif dini setelah stroke iskemik sering terjadi
dan dikaitkan dengan keparahan atrofi lobus

KESIMPULAN temporal. Lebih lanjut, hanya 4 subskor MoCA yang

secara bebas dikaitkan dengan status fungsional
dengan tambahan berbagai prediktor yang telah
ditetapkan. Pengelolaan yang tepat pada pasien
dengan stroke iskemik ringan akut harus
dipertimbangkan.

19
TERIMA KASIH