Perihal Proses Kredensial :

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.
Lampiran :
1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Keperawatan
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai staf keperawatan rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

………………………
Pemohon

………………………

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin Praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Sertipikat pelatihan
8. Surat Tanda Kelakuan Baik
9. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
10. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan prosedur tindakan
keperawatan di Rumah Sakit ...... diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : Perawat Anestesi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik
dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

DISETUJUI
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA KET
M DS
Perawat Anaestesi
1. Operasional Aparatus Konvesional dan Digital
2. Operasional Monitoring Pasien (Spirometri,
Gas Anaestesi, SPO2, NIBP, IBP)
3. Asistensi Pemasangan Swansgans
4. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA V
5. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA IV
6. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA III
7. Asistensi Anaestesi pasien Penyulit ( Teknik
Hypotensi)
8. Melaksanakan RJPO
9. Terapi Nebulizer
10. Resusitasi cairan
NYERI DAN RISIKO JATUH
11. 1.Asesmen nyeri dan tatalaksananya
12. 2.Asesmen risikojatuh dan tatalaksananya

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

………………………
 Pemohon

Nomor : .........................20..
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik Direktur RS. ......

di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredential .tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf Keperawatan di RS ......, setelah melalui proses
kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan nama
yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan klinik atas;
Nama :
Keahlian : Perawat Anestesi
.
Dengan rincian kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan
klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
RS. ......,

............................................
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Perawat dalam menjalankan prosedur tindakan
keperawatan di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : Perawat Anestesi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan
keperawatan dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai

berikut;

DISETUJUI
NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA KET
M DS
1. Operasional Aparatus Konvesional dan Digital
2. Operasional Monitoring Pasien (Spirometri,
Gas Anaestesi, SPO2, NIBP, IBP)
3. Asistensi Pemasangan Swansgans
4. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA V
5. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA IV
6. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA III
7. Asistensi Anaestesi pasien Penyulit ( Teknik
Hypotensi)
NYERI DAN RISIKO JATUH
8. 1.Asesmen nyeri dan tatalaksananya
9. 2.Asesmen risikojatuh dan tatalaksananya

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata
laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar
rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui ………………………
Ketua Komite Perawat Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................... ....................................
 KOP SURAT
RS.
Alamat

KEPUTUSAN DIREKTUR RS …….

Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit ………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT.......

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan yang

optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49/PMK/2013

tentang komite keperawatan rumah sakit.

Menetapkan :
ME MUTUSKAN

PERTAMA : Nama ................... Kualifikasi : Perawat Anestesi mendapat Surat

Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis di
lingkungan RS .......
KEDUA : Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS …..sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)
KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf perawat berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI ….
Pada tanggal : ......... 201…
Direktur RS

………….................................
Lampiran SK Direktur NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada perawat dalam menjalankan prosedur/tindakan
keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan
pasien agar supaya perawat bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat. Rincian Kewenangan klinik ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi : Perawat Anestesi
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan klinik dalam

penanganan penyakit dengan rincian untuk prosedur/tindakan klinik sebagai berikut:

DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIBAWAH KET
MANDIRI
SUPERVISI
1. Operasional Aparatus Konvesional dan Digital
2. Operasional Monitoring Pasien (Spirometri,
Gas Anaestesi, SPO2, NIBP, IBP)
3. Asistensi Pemasangan Swansgans
4. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA V
5. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA IV
6. Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA III
7. Asistensi Anaestesi pasien Penyulit ( Teknik
Hypotensi)
NYERI DAN RISIKO JATUH
8. 1.Asesmen nyeri dan tatalaksananya
9. 2.Asesmen risikojatuh dan tatalaksananya
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan Klinik
diluar rincian kewenanganklinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut.

Tanggal : ......... 201…

Direktur RS

………….................................