PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PADANG

TAHUN 2019

A. PENDAHULUAN
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan
pasien, maka rumah sakit perlu mempunya program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP) yang menjangkau keseluruh unit kerja di rumah sakit. Untuk
melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena memerlukan koordinasi dan
komunijkasi yang baik antara kepala bidang/ kepala bagian/ kepala instalasi. Untuk itu,
rumah sakit perlu menetapkan komite / tim atau bentuk organisasi lainnya untuk
mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien agar mekanisme
koordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan
lebih baik.
Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruh staf
di unit pelayanan seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien dan
memberikan pelayanan. Demikian pula staf nonklinis dapat memasukkan standar dalam
pekerjaan sehari-hari mereka untuk memahami bagaimana suatu proses dapat lebih
efisien, sumberdaya dapat digunakan dengan lebih bijaksana, dan risiko fisik dapat
dikurangi.

B. LATAR BELAKANG
RSI Ibnu Sina Padang sebagai Rumah Sakit yang berkomitmen dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien membentuk sebuah bidang khusus Manajemen
Risiko yang terdiri dari 3 unit, yaitu Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP),
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), serta Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit (K3RS) sebagai motor penggerak pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan
dilingkungan rumah sakit.
Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruh staf di
unit pelayanan seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien dan memberikan
pelayanan. Standar PMKP membantu staf klinis untuk memahami bagaimana melakukan
peningkatan nyata dalam memberikan asuhan pasien dan menurunkan risiko. Demikian
pula staf nonklinis dapat memasukkan standar dalam pekerjaan sehari-hari mereka untuk

4
memahami bagaimana suatu proses dapat lebih efisien, sumber daya dapat digunakan
dengan lebih bijaksana, dan risiko fisik dapat dikurangi.
Fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu
3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
5. Manajemen risiko

C. TUJUAN
1. Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di RSI Ibnu Sina Padang secara efektif dan efisien agar tercapai
derajat kesehatan yang optimal dan meningkatkan kepuasan pelanggan.
2. Khusus
a. Mengurangi risiko insiden keselamatan pasien
b. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
c. Terciptanya lingkungan kerja yang aman dan nyaman
d. Menurunkan angka kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
e. Terlaksananya kegiatan pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
yang tidak diharapkan
f. Meningkatkan kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit
g. Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit
h. Terlaksananya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
berkelanjutan

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok
a. Indikator mutu RSI Ibnu Sina Padang yang meliputi Indikator Area Klinis,
Indikator Area Manajemen, Indikator International Library, Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien, dan Indikator Unit Kerja.
b. Panduan Praktek Klinis / Clinical pathway
c. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien
d. Penilaian Kinerja Staf RSI Ibnu Sina Padang
e. Evaluasi Kinerja dan Kontrak Perjanjian dengan Pihak Luar

5
 f. Program PMKP di Unit Kerja
g. Pendidikan dan Pelatihan PMKP di RSI Ibnu Sina Padang

2. Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan

a. Indikator Mutu
1) Indikator mutu RSI Ibnu Sina Padang adalah yang berhubungan dengan
area prioritas yang telah ditetapkan dan meliputi indikator area klinis,
indikator sasaran keselamatan pasien, indikator international library, dan
indikator mutu unit kerja.
2) Penetapan profil indikator mutu
3) Sosialisasi indikator mutu
4) Pengisian data indikator mutu
5) Validasi data indikator mutu
6) Analis data indikator mutu
7) Evaluasi data indikator mutu dan rencana tindak lanjut
8) Monitoring dan evaluasi rencana tindak lanjut

b. Clinical Pathway / Panduan Praktek KLinik

1) Penetapan clinical pathway / Panduan Praktek Klinik
2) Penyusunan clinical pathway / Panduan Praktek Klinik
3) Sosialisasi clinical pathway / Panduan Praktek Klinik
4) Evaluasi clinical pathway / Panduan Praktek Klinik
5) Rencana tindak lanjut
6) Monitoring dan evaluasi rencana tindak lanjut

c. Tujuh Langka Keselamatan Pasien

1) Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien dengan melakukan
assesmen Budaya Keselamatan Pasien di RSI Ibnu Sina Padang dan
mengevaluasinya.
2) Pimpin dan dukung staf anda dengan melakukan :
 Deklarasi tentang gerakan moral “Keselamatan Pasien”
 Ronde Keselamatan Pasien minimal satu kali dalam sebulan
 Menunjuk penanggung jawab operasional Keselamatan Pasien
 Menunjuk penggerak / “champion” di tiap unit
 Melaksanakan briefing dan de-briefing (preconference – post
conference)

6
  Ciptakan suasana kerja yang kondusif
3) Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Resiko
 Membuat kebijakan manajemen resiko RSI Ibnu Sina Padang
 Sosialisasi manajemen risiko RSI Ibnu Sina Padang yang meliputi
FMEA
 Membuat FMEA
4) Kembangkan sistem pelaporan
 Grading risiko oleh koordinator unit kerja
 RCA sederhana oleh unit kerja dipimpin koordinator untuk insiden
Keselamatan Pasien dengan grading hijau/kuning
 Rapat insidentil membahas insiden yang terjadi
 RCA untuk insiden Keselamatan Pasien dengan grading ungu/merah
5) Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
 Sosialisasi edukasi ke para pemberi pelayanan
 Evaluasi pengisian formulir pemberian informasi dan formulir
informed consent sebagai perwujudan keterlibatan pasien / keluarga
dalam pemberian pelayanan
6) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
 Edukasi kepada civitas hospitalia dalam pelaporan insiden Keselamatan
Pasien
 Pembahasan insiden Keselamatan Pasien di rapat koordinasi
 RCA sederhana dan RCA untuk mengetahui akar masalah terjadinya
insiden Keselamatan Pasien.
7) Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

d. Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Pimpinan RS, Tenaga Profesi, dan
Staf)
1) Penilaian kinerja rumah sakit dilakukan oleh jajaran manajemen RSI Ibnu
Sina Padang dalam bentuk laporan tiap 12 bulan yang dilaporkan kepada
Yayasan Rumah Sakit Islam.
2) Penilaian Unit Kerja dilakukan oleh tiap – tiap atasan unit kerja dalam
bentuk laporan tiap 1 bulan yang dilaporkan kepada direktur.
3) Penilaian koordinator dilakukan oleh tiap – tiap atasan unit kerja dalam
bentuk laporan tiap 1 bulan yang dilaporkan kepada direktur

7
 4) Penilaian tenaga profesi dilakukan oleh komite medis untuk staf dokter,
komite keperawatan untuk perawat, dan komite tenaga kesehatan lainnya
untuk apoteker, gizi, radiologi, dan analis.
5) Penilaian staf oleh bagian SDM.
6) Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja

e. Evaluasi Kinerja dan Perjanjian Kontrak Pihak Ketiga

f. Program PMKP di Unit Kerja
Program PMKP di unit kerja meliputi :
1) Pengisian data indikator mutu di unit kerja baik di indikator area klinis,
indikator area manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dan
indikator kinerja setiap bulan.
2) Analisis data indikator mutu setiap 3 bulan
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Pelaksanaan risk grading matriks oleh koordinator unit kerja
5) RCA sederhana setiap terjadi insiden dengan grading risiko hijau dan
kuning oleh setiap koordinator unit kerja
6) Pelaksanaan manajemen risiko dengan metode FMEA oleh setiap
koordinator unit kerja
7) Sosialisasi hasil kegiatan PMKP di unit masing – masing

g. Pendidikan dan Pelatihan PMKP

Pelaksanaan diklat PMKP berisi :
1) Pelatihan Internal
a. Penjelasan program PMKP di RSI Ibnu Sina Padang bagi para civitas
hospitalia
b. Pengisian data indiaktor mutu ke setiap pengumpul data
c. Analisis data hasil indikator mutu bagi para pengumpul data
d. Pelaporan insiden di RSI Ibnu Sina Padang bagi para civitas hospitalia
RSI Ibnu Sina Padang
e. Penentuan grading risiko insiden bagi setiap koordinator
f. Pelaksanaan program manajemen risiko di setiap unit kerja bagi para
koordinator
2) Pelatihan Eksternal
a. Workshop PMKP yang diadakan KARS/PERSI
b. Workshop Patient Safety yang diadakan KARS/PERSI
8
 c. Workshop K3 RS yang diadakan KARS/PERSI
d. Workshop Managemen Resiko yang diadakan KARS/PERSI

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Metode
Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah dengan menggunakan
PDCA yaitu setiap kegiatan dibuatkan rencana (plan), kemudian pelaksanaan kegiatan
(Do), pembuatan laporan kegiatan, analisa laporan dan upaya perbaikan yang akan
dilaksanakan berdasarkan analisa data based.
2. Mengadakan Rapat Koordinasi
a. Koordinasi dengan Subkomite Keselamatan Pasien
b. Koordinasi dengan Unit Kerja
c. Koordinasi dengan Panitia K3RS
d. Koordinasi dengan Komite PPI
3. Edukasi Dan Pelatihan
4. Melakukan Monitoring Kegiatan Dengan Site Visit / Ronde Ke Ruangan Unit
Kerja.

F. SASARAN
1. Indikator Mutu Unit
a. Standar Pelayanan minimal unit kerja berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor : 129 Tahun 2008 tercapai 100%.
b. Pencatatan dan Pelaporan sasaran mutu / Indikator mutu rumah sakit, tercapai
100%.
c. Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, tercapai 100%
No Unit Kegiatan Pengukuran Target
1 Unit Gawat Darurat
2 Poliklinik
3 Radiologi
4 Apotik
5 Fisioterapi
6 Laboratorium
7 PPI
8 K3 RS
9 PMKP
10 Satpam
11 SDM
12 Pemasaran
13 Umum
14 Kasir

9
15 Akuntansi
16 Ruang Raudah
17 Ruang Shafa
18 Ruang Annisa
19 Ruang Marwa
20 Ruang Multazam
21 Ruang OK/RR
22 Ruang ICU
23 Ruang Laundry
24 Ruang CSSD
25 UPRS
26 Transportasi
27 Gizi
28 Rekam Medis
29 Casemix
30 Teknologi Informasi
31 Ruhul Islam
32 SPI

2. Standarisasi Asuhan Klinis

Audit Clinical Pathway 5 area prioritas tercapai 100%.
3. Monitoring Mutu Area Klinis, Area Manajerial, Sasaran Keselamatan Pasien
Dan Interational JCI Library
a. Monitoring Area Klinis
No Area Klinis Pengukuran Target
1
2

b. Monitoring Area Manajerial

No Area Manajerial Pengukuran Target
1
2

c. Monitoring Area Sasaran Keselamatan Pasien

No Area Sasaran Pengukuran Target
Keselamatan Pasien
1
2

d. Monitoring Area JCI Library

No Area JCI Library Pengukuran Target
1
2

10
4. Monitoring Kinerja Pimpinan, Para Bidang, Profesi Dan Staf Non Medis
Penilaian Kinerja tercapai 100%

5. Diklat Mutu Pelayanan

a. Pelatihan mutu pimpinan tercapai 100%
b. Pelatihan mutu para kepala bidang dan pimpinan unit tercapai 100%
c. Pelatihan mutu PJ/ PIC dan Pengumpil data tercapai 100%
d. Pelatihan mutu untuk anggota Komite PMKP tercapai 100%
e. Pelatihan RCA dan FMEA tercapai 100%

6. Rapat Mutu
a. Rapat Komite PMKP dengan Direktur setiap bulan tercapai 100%
b. Rapat Koordinator Mutu dengan Unit terkait setiap Triwulan tercapai 100%

11
 G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Indikator Target Bulan Penanggung Ket
Jawab

12
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
1. Setiap bulan dilakukan rekapitulasi dan analisis data oleh Komite PMKP.
2. Setiap 3 bulan Ketua Komite PMKP melakukan evaluasi kegiatan.
3. Laporan pelaksanaan kegiatan dan evaluasi kegiatan dibuat secara tertulis oleh komite
PMKP ditujukan kepada Direktur
4. Indikator mutu dilaporkan oleh kepala ruangan / PIC kepada komite PMKP setiap
bulannya.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Semua kegiatan PMKP dicatat pada catatan monitoring pelaksanaan program
2. Pelaporan program PMKP disusun berdasarkan laporan unit kerja setiap bulan, Komite
PMKP melaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dan diteruskan kepada Pengurus
Yayasan.
3. Evaluasi pelaksanaan program PMKP secara menyeluruh dilakukan pada akhir triwulan III.
Evaluasi dilakukan untuk melihat sesaran dan perencanaan tahun berikutnya.

J. PEMBIAYAAN
Pembiayaan program kerja ini menggunakan anggaran pendapatan dan Belanja RS Islam Ibnu
Sina tahun 2018.

K. PENUTUP
Alhamdulillah kerangka acuan program mutu tahun 2018 telah disusun yang akan digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan program kerja untuk semua staf di Komite PMKP.

13