BORANG KA [Pin.

1/2016]
LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA
BORANG PERMOHONAN UNTUK KETETAPAN AWAL
(Seksyen 138B Akta Cukai Pendapatan 1967)
Borang ini ditetapkan di bawah seksyen 152 Akta Cukai Pendapatan 1967

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON

A1 Nama Penuh

Alamat
A2 Surat-menyurat

Poskod Bandar

Negeri

A3 No. Cukai A4 No. Telefon

Pendapatan

A5 No. Faks

A6 e-mel

BAHAGIAN B: MAKLUMAT WAKIL

B1 Nama Penuh

B2 Alamat
Surat-menyurat

Poskod Bandar

Negeri

No. Cukai No. Kelulusan Ejen

B3 B4 Cukai (jika berkenaan)
Pendapatan

B5 No. Telefon B6 No. Faks

B7 e-mel

B8 Nama Penuh
Orang Untuk
Dihubungi

B9 Nama Penuh
Orang Yang
Diwakili

BAHAGIAN C: KEPERLUAN PENZAHIRAN

(Sila gunakan lampiran)

C1 Permohonan untuk ketetapan awal hendaklah mengandungi antara lain:-

(a) Butiran lengkap mengenai kesemua fakta berkaitan dan dokumen berhubung perkiraan (arrangement) untuk
ketetapan awal yang dipohon.
(b) Isu-isu untuk pertimbangan Ketua Pengarah Hasil Dalam Negeri.
(c) Usul undang-undang berhubung isu/isu-isu yang dibangkitkan dalam permohonan:
(i) peruntukan dalam Akta yang berkaitan dengan permohonan.
(ii) kes undang-undang yang sesuai (jika ada) dan asas undang-undang yang menyokong interpretasi peruntukan
yang berkenaan.
(d) Pendirian/Pendapat tuan berkenaan layanan cukai terhadap perkiraan (arrangement) tersebut.

C2 Tempoh yang berkaitan dengan ketetapan awal yang dipohon:-

Tempoh Dari Hingga

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun
1
 C3 Nyatakan sama ada permohonan yang sama atau serupa (jika ada) pernah dibuat sebelum ini.
(Tandakan ‘ ˜ ’ dalam petak berkenaan)

Tidak

Ya. Nyatakan:
(a) Tarikh permohonan sebelum ini
Hari Bulan Tahun

(b) No. rujukan LHDNM

(c) Tempoh yang berkaitan dengan ketetapan awal yang dipohon sebelum ini

Tempoh Dari Hingga

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

BAHAGIAN D: AKUAN PEMOHON / PEMOHON-PEMOHON *

Saya
(nama penuh)
No. Kad Pengenalan/No. Pasport *

Jawatan
dengan ini mengakui bahawa maklumat yang terkandung dalam permohonan ini adalah benar, lengkap dan betul. Saya bersetuju
untuk membayar apa-apa fi lanjut dan fi imbuhan balik yang telah dikenakan ke atas permohonan ini.
( * Potong yang tidak berkenaan)

Tarikh:
Hari Bulan Tahun Cap dan Tandatangan Pemohon

BAHAGIAN E: AKUAN WAKIL BAGI PIHAK PEMOHON / PEMOHON-PEMOHON *

Saya
(nama penuh)
No. Kad Pengenalan/No. Pasport *

Pekerjaan/Profesion:
dengan ini mengakui bahawa maklumat yang terkandung dalam permohonan ini adalah benar, lengkap dan betul. Surat kuasa
daripada pemohon/pemohon-pemohon disertakan. Saya bersetuju untuk membayar apa-apa fi lanjut dan fi imbuhan balik yang
telah dikenakan ke atas permohonan ini.
( * Potong yang tidak berkenaan)

Tarikh:
Hari Bulan Tahun
Cap dan Tandatangan Wakil

SENARAI SEMAKAN
( Tandakan ‘ ˜ ’ dalam petak berkenaan)
Perkiraan tidak melibatkan tafsiran Perjanjian Pengelakan Pencukaian Dua Kali termasuk penentuan establismen
tetap
Semua Bahagian A hingga E (yang mana berkaitan) telah dilengkapkan.

Keterangan yang lengkap, betul dan jelas mengenai pemohon dan perkiraan (arrangement) dilampirkan.

Semua dokumen berkaitan dengan perkiraan (arrangement) tersebut dilampirkan.

Surat kuasa daripada pemohon/pemohon-pemohon dilampirkan (jika berkaitan).

Fi permohonan sebanyak RM500 disertakan. ( Draf bank/Kiriman wang * no. )
( * Potong yang tidak berkenaan)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Rujukan Fail Tarikh Terima

2
 NOTA PANDUAN BORANG KA [Pin. 1/2016]
(Borang ini hendaklah dibaca bersama dengan Garis Panduan Ketetapan Awal)

1. CARA MENGISI BORANG

1.1 Bahagian A - Maklumat Pemohon

Bahagian ini hendaklah dilengkapkan oleh:-

(a) orang bagi pihak dirinya sendiri [‘Orang’ adalah mengikut definisi seksyen 2 Akta Cukai Pendapatan (ACP)
1967].
(b) Jika dua atau lebih orang memohon bersama, lampirkan secara berasingan maklumat pemohon-pemohon.
(c) Pemohon boleh menggunakan perkhidmatan wakil cukai/peguam tetapi maklumat dalam Bahagian A
hendaklah merujuk kepada butir-butir pemohon.

A1 : Nama penuh pemohon

A2 : Alamat surat-menyurat pemohon
A3 : Nombor rujukan cukai pendapatan pemohon
A4 : Nombor telefon pejabat atau telefon bimbit pemohon
A5 : Nombor faksimili pemohon
A6 : Alamat e-mel pemohon

1.2 Bahagian B - Maklumat Wakil

Bahagian ini hendaklah dilengkapkan oleh wakil yang dilantik untuk mewakili pemohon yang belum wujud dari
segi undang-undang atau entiti/individu asing. Surat kuasa hendaklah disertakan. Wakil yang dilantik hendaklah
terdiri daripada ejen cukai yang diluluskan di bawah subseksyen 153(3) ACP 1967 atau peguam bertauliah yang
menjalankan profesionnya di Malaysia.

B1 : Nama penuh wakil atau nama firma

B2 : Alamat surat-menyurat wakil
B3 : Nombor rujukan cukai pendapatan wakil
B4 : Nombor kelulusan ejen cukai (jika berkenaan)
B5 : Nombor telefon pejabat atau telefon bimbit wakil
B6 : Nombor faksimili wakil
B7 : Alamat e-mel wakil
B8 : Nama penuh orang untuk dihubungi
B9 : Nama penuh orang yang diwakili

1.3 Bahagian C - Keperluan Penzahiran

C1 : Permohonan untuk ketetapan awal perlu dibuat melalui borang yang ditetapkan (Borang KA [Pin. 1/2016])
berserta maklumat berikut:-
(a) butiran lengkap mengenai kesemua fakta berkaitan perkiraan (arrangement) yang dicadangkan
termasuk andaian yang dibuat (jika ada) oleh pemohon berhubung dengan transaksi kepada
perkiraan (arrangement). Nama, alamat aktiviti perniagaan dan maklumat berkaitan kesemua pihak
terlibat dalam perkiraan (arrangement) dicadangkan;

(b) isu-isu percukaian yang perlu dipertimbangkan oleh Ketua Pengarah;

(c) peruntukan dalam Akta yang berkaitan dengan isu-isu yang dibangkitkan dalam permohonan termasuk
seksyen dalam Akta Cukai Pendapatan 1967 berkaitan dengan permohonan, kes undang-undang
yang bersesuaian, ulasan yang telah disiarkan (jika ada) dan asas undang-undang yang menyokong
interpretasi peruntukan berkaitan;
(d) pendirian atau pendapat berkenaan layanan cukai terhadap perkiraan (arrangement) yang dicadangkan
atas ketetapan awal yang dipohon;
(e) sebab-sebab perniagaan bagi perkiraan (arrangement) yang dicadangkan (jika ada);
(f) salinan kesemua dokumen berkaitan di mana bahagian berkenaan dikenal pasti.

3
 C2 : Tempoh untuk mana perkiraan (arrangement) itu terpakai.

C3 : Nyatakan sama ada permohonan yang sama atau serupa pernah dibuat. Jika ada, nyatakan:-

(a) tarikh permohonan sebelum ini;

(b) nombor rujukan LHDNM sebelum ini yang dikeluarkan oleh Bahagian Ketetapan, Jabatan Dasar
Percukaian;
(c) tempoh untuk mana ketetapan awal sebelum ini terpakai.

1.4. Bahagian D - Akuan Pemohon/Pemohon-Pemohon

(a) Bahagian ini hendaklah diperakui oleh pemohon/pemohon-pemohon yang melengkapkan Bahagian A.
Contoh: Untuk perkongsian - Ahli kongsi utama/ahli kongsi
Untuk syarikat - Orang seperti dinyatakan dalam subseksyen 75(1) ACP 1967
(b) Bagi permohonan bersama, pemohon yang membuat akuan dipertanggungjawab untuk membayar
apa-apa fi yang dikenakan oleh LHDNM.

1.5. Bahagian E - Akuan Wakil Bagi Pihak Pemohon/Pemohon-Pemohon

Bahagian ini hendaklah diperakui oleh wakil yang melengkapkan Bahagian B. Nyatakan pekerjaan atau profesion
wakil.

2. PROSEDUR PERMOHONAN

2.1 Permohonan untuk ketetapan awal hendaklah dibuat dengan menggunakan Borang KA [Pin. 1/2016]. Borang ini
boleh dimuat turun dari Portal Rasmi LHDNM atau diperoleh daripada Bahagian Ketetapan, Jabatan Dasar
Percukaian, LHDNM.
2.2 Fi permohonan sebanyak RM500 dibayar atas nama Ketua Pengarah Hasil Dalam Negeri hendaklah disertakan
bersama borang permohonan. Fi permohonan dalam bentuk draf bank atau kiriman wang sahaja boleh diterima.
Fi tambahan boleh dikenakan seperti dinyatakan dalam Garis Panduan Ketetapan Awal.

3. Keadaan Di Mana Ketetapan Awal Tidak Dikeluarkan dan Penarikan Balik Ketetapan Awal

Sila rujuk kepada Garis Panduan Ketetapan Awal.

4. Satu borang permohonan ketetapan awal hendaklah digunakan bagi satu perkiraan (arrangement) sahaja.

5. Penghantaran Permohonan

Sila alamatkan permohonan dan permintaan untuk ketetapan awal kepada:

Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia

Jabatan Dasar Percukaian
Bahagian Ketetapan
Menara Hasil, Aras 17
Persiaran Rimba Permai,
Cyber 8, 63000 Cyberjaya
Selangor