DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS CEMPAKA MULIA

Alamat : Jl. Tjilik Riwut Km. 32,5 Cempaka Mulia Barat Kode Pos 74353
Email : Cempaka.mulia@gmaill.com

CHECLIST DAFTAR INFORMASI PENYULUHAN DAN PENDIDIKAN PASIEN

NAMA : ……………………………………………………………………………………….
POLI : ……………………………………………………………………………………….
BULAN : ……………………………………………………………………………………….

NO JENIS INFORMASI PENDIDIKAN DAN DISAMPAIKAN

PENYULUHAN PASIEN YA TIDAK
1 DIAGNOSA PENYAKIT
2 PENGGUNAAN OBAT
3 PERALATAN MEDIK
4 RENCANA ASUHAN
5 POLA HIDUP BERSIH DAN SEHAT
6 JADWAL KONTROL
7 ALASAN DIRUJUK

HASIL
Jumlah YA Jumlah TIDAK

Tanda Tangan Petugas Tanda Tangan Pasien

----------------------------- -----------------------------
NIP.