Nama : ……………………………………………………….

No RM : ……………………………………………………….
Tgl Lahir : ……………………………………………………….

RESUME MEDIS
RAHASIA
Anamnesa :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik :

Terapi / Pengobatan di RS :

Konsultasi Antar Spesialis :

Diagnosis Utama : ……………………………………................ ICD 10 ……………………………………………………………
Diagnosis Sekunder 1. ……………………………………….. ICD 10 …………………………………………………………...
2. ………………………………………….. …………………………………………………………..
3. …………………………………………… ……………………………………………………………
4. …………………………………………… ……………………………………………………………
5. …………………………………………… …………………………………………………………….
Tindakan / Prosedur 1. …………………………………………… ICD 9 CM …………………………………………………………
2. …………………………………………. …….…………………………………………………..
3. ……………………………………………. …….……………………………………………………
4. ……………………………………………. …….……………………………………………………
5. …………………………………………….. …………………………………………………………
Kondisi Waktu Keluar : 1. Membaik 2. Rujuk 3. Pulang APS 4. Meninggal 5. Kabur dari RS
…………………..,……………………………..
Dokter Penanggung jawab Pelayanan (DPJP)

(…………………………………………………………….)
Lembar 1 : Pasien
Lembar 2 : Rekam Medis
Lembar 3 : Penjamin