Lampiran 1

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
Anda pada saat ini

a. Data Pribadi
Namalengkap :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan :
Alamat rumah :

No. Telepon/ E-mail :

Jenjang Karir saat ini (bila ada) :

b. Data Pendidikan ( Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi )

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

c. Data Pekerjaan

Nama Rumah Sakit/ Unit Pindah/ Rotasi/ Mutasi Posisi

Mulai (bln/ Tahun ) Sampai (Bln/ thn)

______________________ , __________________________________ 20..

(nama jelas)

*) Coret yang tidak perlu

Bagian 2 : Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG
KELENGKAPAN BUKTI
( STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat
Pelatihan, Training Record, Clinical
Privilege ) YA TIDAK
STR
SIP
SIK
Ijazah :

Sertifikat Pelatihan :
BTCLS
Keperawatan Dasar

Training Record

SPKK sebelumnya ( Re-Kredensial )

Rekomendasi : Peserta Kredensial

Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen
Tanda Tangan
Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan
persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat Tanggal
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen.
Bidang Keperawatan/ Kebidanan
Catatan:
Dapat dilanjutkan untuk asesmen
Nama

Tanda Tangan

Tanggal