PROSES KREDENSIALING

A. Identitas perawat
Nama Perawat :
Kualifikasi :
Tanggal :
B. Identitas Tim Kredensialing
No. Nama Kualifikasi khusus/ jabatan Bidang keahlian
1.
2.
3.

C. Daftar kewenangan klinis yang diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir,perlu dilakukan kredensial
terhadap kewenangan klinik untuk memeperoleh penugasan klinik yang diberikan dalam rangka
memberikan asuhan keperawatan di RumahSakitIbudanAnakPermataHati dengan keperawatan
untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit.
Proses kredensial dimulai dengan perawatjujur menggambarkan kemmapuan saat ini dengan
kriteria :
1 = Kompoten
2 = Dengan Supervisi
3 = Belum kompetensi
Selanjutnya mitra bestari melakukan kredensial dengan metodeassesment kompetensi (jika perlu)
review dan validasi dengan hasil :
1= Berwenang Penuh
2 = Dengan Supervisi
3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi di buat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria :
S = Setuju
TS=Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0/I/II/III/IV/V
Untuk keahlian keperawatan : ( ) dasar dan Umum ( ) bedah
( ) penyakit dalam ( ) emergensi/kritikal
( ) anak ( ) maternitas
( ) jiwa
 D. Kewenangan Klinis PK I
Verifikasi/ev.
Self Assesment Rekomendasi
No Daftar kewenangan klinis PK I Mitra Bestari
1 2 3 1 2 3 S TS
1. Aff Hecting
2. Aff Infus
3. Aff Kateter Urin
4. Balance Cairan
5. Bed Making
6. Bladder Training
7. Bottle Feeding
8. Breastfeeding Assistant (Bantuan Menyusui)
9. Guide Imagery
10. Health Education
11. Isolasi
12. Komunikasi Terapeutik
13. Latihan Berkenalan Dengan Orang Lain
14. Latihan Mengontrol Rasa Marah
15. Latihan Menyusun Jadwal Aktivitas Harian
16. Latihan Relaksasi
17. Latihan Tehnik Distraksi Sederhana
18. Manajemen Airway
19. Manajemen Aspirasi
20. Manajemen Batuk Efektif
21. Manajemen Epiktaksis
22. Manajemen Lingkungan
23. Manajemen Mual Dan Muntah
24. Manajemen Nyeri Skala Ringan
25. Manajemen Pengaturan Suhu Kamar Dan Inkubator
26. Manajemen Perawatan Metode Kanguru (PMK)
27. Manajemen Tumpahan Obat Sitostatika
28. Melakukan Bilas Kolon
29. Melakukan Irigasi Telinga
30. Melakukan Perubahan Posisi Bayi Dan Anak
31. Melakukan Postural Drainase Orang Dewasa
32. Melakukan ROM Aktif
33. Melakukan ROM Pasif
34. Melakukan Skin Test
35. Melakukan Tindakan Pencegahan Pasien Jatuh
36. Memandikan Bayi Dan Anak
37. Memandikan Pasien Dalam Posisi Duduk
38. Memandikan Pasien Ditempat Tidur
39. Memasang Kondom Kateter
40. Membantu Pasien Berjalan Dengan Kruk
41. Membantu Pasien Berjalan Menggunakan Walker
Dan Tongkat
42. Memberikan Diet Per Oral
43. Memfasilitasi Kegiatan Keagamaan
44. Memfasilitasi Penggunaan Pispot/Urinal
45. Mempersiapkan Obat Dari Vial Atau Ampul (Selain
Obat Kemoterapi)
46. Memfasilitasi Enema/Laksatif
47. Memberikan Obat Oral
48. Mempersiapkan Pasien Uji Treadmill
49. Mencuci Rambut Di Tempat Tidur
50. Menganti Cairan Infus
51. Mengganti Selang Intravena
52. Mengkaji Pasien Resiko Jatuh
53. Mengoleskan Obat Topikal
54. Merapikan Tempat Tidur Pasien
55. Merapikan Tempat Tidur Kosong/Tanpa Pasien
56. Mobilisasi Pasien
57. Monitoring Tetesan Infus
58. Observasi Tanda Alergi
59. Oral Higyene Pasien Sadar
60. Pasang Monitor
61. Pasang Saturasi Oksigen
62. Patient Preparation For Electro Convulsive Teraphy
(ECT) (Mempersiapkan Pasien Untuk Prosedur (ECT))
63. Pemantauan Pernapasan
64. Pemasangan Physical Retrain
65. Pembatasan Aktivitas
66. Pemebrian Kompres
67. Pemberian Makan Melalui Naso Gastrik Tube (NGT)
68. Pemberian Terapi Oksigen
69. Pemenuhan Kebutuhan Istrahat Tidur
70. Pemenuhan Kebutuhan Perawatan Diri : Berpakaian
71. Pemenuhan Kebutuhan Perawatan Diri : Mandi
72. Pemenuhan Kebutuhan Perawatan Diri : Toileting
73. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
74. Pemeriksaan Pernapasan
75. Pengukuran Tinggi Dan Berat Badan
76. Penatalaksanaan Nebuliser
77. Penatalaksanaan Pemeriksaan EKG
78. Penatalaksanaan Pemberian Obat Intrakutan/
Subkutan
79. Penatalaksanaan Pemberian Obat Intramuskular
80. Penatalaksanaan Pemberian Obat PerVaginam
81. Penatalaksanaan Pemberian Obat Suppositoria
82. Penatalaksanaan Pemberian Obat Tetes Hidung
83. Penatalaksanaan Pemberian Obat Tetes Telinga
84. Penatalaksanaan Pemberian Obat Topikal
85. Pencegahan Infeksi Nosokomial
86. Penerimaan Dan Orientasi Pasien Baru
87. Pengambilan Darah Vena
88. Pengkajian Fisik
89. Pengukuran Antopometri
90. Pengukuran Frekuensi Denyut Nadi
91. Pengukuran Suhu Tubuh
92. Pengukuran Tekanan Darah
93. Pengukuran APGAR Score
94. Penilaian hygiene
95. Perawtan IV catheter
96. Perawatan kolostomi
97. Perawatan kuku dan kaki
98. Perawatan luka akut
99. Perawatan luka post op. Ringan
100. Perawatan mata
101. Perawatan payudara
102. Perawatan perinium
103. Perawatan tali pusat
104. Perawatan tubuh setelah pasien meninggal
105. Perineal hygiene
106. Persiapan pasien untuk foto rontgen pasien sadar
107. Persiapan pasien untuk USG Abdomen
108. Persiapan pelaksanaan kuretase
109. Persiapan pemasangan bidai
110. Persiapan pemasangan gisp
111. Positioning pada pasien sadar di tempat tidur
112. Postural drainase
113. Retraksi cairan
114. Resusitasi jantung paru (RJP)
115. Suicide prevention
116. Terapi rekreasi
117. Vulva hygiene

E. Rekomendasi
Rekomendasi : Tim Kredensial/Mitra Bestari

Nama Tanda Tangan

Catatan : Perawat Klinik :

Nama :

Tanda Tangan

Tanggal : / / 201

F. Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial
Nama :
Tanda Tangan :
Tanggal :
PERAWAT KLINIK I MEDICAL BEDAH

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Menerima Pasien Baru
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan Keluhan Pasien
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7 Melakukan Clapping Vibrasi
8 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
 Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan
9
sendiri
10 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
11 Memberikan nutrisi via NGT
12 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien
13 Melakukan pendokumentasian Intake Output
14 Menimbang Berat Badan
15 Mengukur Lingkar Lengan
16 Mengukur Tinggi Badan
17 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
18 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
19 Memberi Huknah Rendah
20 Memberi Huknah Tinggi
21 Memberi Glycerin Spuit
22 Melakukan vulva hygine
23 Mencuci Tangan
24 Memasang dan melepas Masker
25 Memasang dan melepas sarung tangan Steril
26 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
27 Menyikat gigi pasien
28 Merawat gigi palsu
29 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
30 Menyisir rambut pasien
31 Mengganti Pakaian pasien
32 Mengganti alat tenun
33 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
34 Mencuci rambut pasien di tempat tidur
35 Memotong Kuku Pasien
36 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
37 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
38 Mengatur Posisi Sym
39 Mengatur Posisi Trendelenburg
40 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
41 Mengatur Posisi Litotomie
42 Memiringkan Pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta
43
dorong dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong
44
dan sebaliknya
45 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan
46
sebaliknya
47 Mengukur suhu badan melalui axial
48 Mengukur suhu badan melalui anus
49 Mengukur suhu badan melalui telinga
50 Mengukur suhu badan memakai Infra Red/Dahi
51 Mengukur tekanan darah
52 Menghitung denyut nadi / denyut jantung
53 Menghitung pernapasan
Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve
54
Harian
55 Memberi kompres hangat
56 Memberi buli buli panas
57 Memberikan kompres dingin
58 Memasang condom catheter
59 Merawat Pasien yang akan meninggal
60 Merawat pasien yang sudah meninggal
61 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
62 Menyiapkan pasien pulang
PERAWAT KLINIK I MEDICAL BEDAH

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
2 Pemberian Oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian Oksigen dengan simple mask
4 Melakukan Af Infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Melakukan Af Catheter
8 Melakukan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Mengambil sample darah vena
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
13 Memberi therapi obat per oral
14 Memberi therapi obat per IV langsung
15 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
16 Memberikan nutrisi parenteral
17 Memberi therapi obat per IM
18 Memberi therapi obat per SC
19 Memberi therapi obat per IC
20 Memberi therapi obat sublingual
21 Memberikan therapi obat tetes
22 Memberikan therapi obat suppositoria
23 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
24 Mengambil Sample Darah Perifer
25 Melakukan perawatan luka kecil
26 Memberikan inhalasi
27 Melakukan persiapan operasi kecil
28 Melakukan persiapan operasi sedang
29 Memasang OPA
30 Melepaskan OPA
31 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
32 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
33 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
34 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
PERAWAT KLINIK I KEBIDANAN
IDENTITAS

Nama Perawat/ Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

 Pernyataan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/ kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

1. Kompeten Sepenuhnya 1. Disetujui Berwenang Penuh

2. Memerlukan Supervisi 2. Disetujui Dibawah Supervisi

3. Tidak Kompeten 3. Tidak Disetujui Karena Tidak Kompeten

atau Bukan Kewenangannya

Makassar,

( )
PERAWAT KLINIK I KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Menerima Pasien Baru
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan Keluhan Pasien
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7 Melakukan Clapping Vibrasi
8 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan
9
sendiri
10 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
11 Memberikan nutrisi via NGT
12 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien
13 Melakukan pendokumentasian Intake Output
14 Menimbang Berat Badan
15 Mengukur Lingkar Lengan
16 Mengukur Tinggi Badan
17 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
18 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
19 Memberi Huknah Rendah
20 Memberi Huknah Tinggi
21 Memberi Glycerin Spuit
22 Melakukan vulva hygine
23 Mencuci Tangan
24 Memasang dan melepas Masker
25 Memasang dan melepas sarung tangan Steril
26 Melakukan pemeriksaan kehamilan
27 Melakukan penkes gizi pada ibu hamil
28 Melakukan penkes KB
29 Melakukan perekaman CTG
30 Melakukan pemantauan kemajuan persalinan
31 Memfasilitasi pasien mencapai rasa nyaman ( hypnobrithing )
32 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan normal
33 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan vacum
34 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan persalinan forcef
35 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan curet
36 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan hydrotubasi
Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan laminaria
37
stiff
Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan induksi
38
folley
39 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan papsmear
40 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan vaginal swab
41 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan IUD
42 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pelepasan IUD
43 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pemasangan implant
44 Mempersiapkan instrumen untuk tindakan pelepasan implant
45 Melakukan perawatan bayi baru lahir
46 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
47 Melakukan identifikasi bayi baru lahir
48 Memandikan bayi
49 Melakukan masage / pijat bayi
50 Melakukan perawatan tali pusat
51 Melakukan suction pada bayi
52 Melakukan IMD
53 Melakukan observasi luka operasi
54 Melakukan puerperium
55 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
56 Menyikat gigi pasien
57 Merawat gigi palsu
58 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
59 Menyisir rambut pasien
60 Mengganti Pakaian pasien
61 Mengganti alat tenun
62 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
63 Mencuci rambut pasien di tempat tidur
64 Memotong Kuku Pasien
65 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
66 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
67 Mengatur Posisi Sym
68 Mengatur Posisi Trendelenburg
69 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
70 Mengatur Posisi Litotomie
71 Memiringkan Pasien
72 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan
sebaliknya
73 Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan
sebaliknya
74 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan
75
sebaliknya
76 Mengukur suhu badan melalui axial
77 Mengukur suhu badan melalui anus
78 Mengukur suhu badan melalui telinga
79 Mengukur suhu badan memakai Infra Red/Dahi
80 Mengukur tekanan darah
81 Menghitung denyut nadi / denyut jantung
82 Menghitung pernapasan
83 Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve Harian
84 Memberi kompres hangat
85 Memberi buli buli panas
86 Mengoperasikan incubator
87 Memberikan kompres dingin
88 Memasang condom catheter
89 Merawat Pasien yang akan meninggal
90 Merawat pasien yang sudah meninggal
91 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
92 Menyiapkan pasien pulang
93 Melakukan penkes tentang perawatan bayi di rumah
PERAWAT KLINIK I KEBIDANAN

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
2 Pemberian Oksigen dengan nasal canule
3 Pemberian Oksigen dengan simple mask
4 Melakukan Af Infus
5 Menghitung tetesan infus
6 Mengganti cairan infus
7 Melakukan Af Catheter
8 Melakukan Af NGT
9 Memasang Infus Pump
10 Mengambil sample darah vena
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
13 Memberi therapi obat per oral
14 Memberi therapi obat per IV langsung
15 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
16 Memberikan nutrisi parenteral
17 Memberi therapi obat per IM
18 Memberi therapi obat per SC
19 Memberi therapi obat per IC
20 Memberi therapi obat sublingual
21 Memberikan therapi obat tetes
22 Memberikan therapi obat suppositoria
23 Memberikan therapi obat intra vagina
24 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
25 Mengambil Sample Darah Perifer
26 Melakukan perawatan luka kecil
27 Memberikan inhalasi
28 Melakukan persiapan operasi kecil
29 Melakukan persiapan operasi sedang
30 Memasang OPA
31 Melepaskan OPA
32 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
33 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
34 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
35 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/ SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
PERAWAT KLINIK I MEDICAL BEDAH

IDENTITAS

Nama Perawat/ Bidan :

Unit Kerja :

Pendidikan Formal :

STR Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

SIP Tanggal Terbit :

Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti 3 tahun terakhir : (Fotocopy Ijazah dan Sertifikat dilampirkan )

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/ kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

4. Kompeten Sepenuhnya 4. Disetujui Berwenang Penuh

5. Memerlukan Supervisi 5. Disetujui Dibawah Supervisi

6. Tidak Kompeten 6. Tidak Disetujui Karena Tidak Kompeten

atau Bukan Kewenangannya

Makassar,

( )

PERAWAT KLINIK I KAMAR OPERASI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri
1
PK I
2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap
3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi
4 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi
5 Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain
6 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain
7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi
8 Menjemput pasien dari ICU/ NICU/ PICU
9 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan
10 Membuat Resume Keperawatan
11 Melakukan Edukasi pasien
12 Menghitung Balance Cairan
13 Melakukan Pemantauan Hemodinamik
14 Menilai tanda – tanda Dehidrasi
15 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat
16 Memakai topi dan masker operasi
17 Pemakaian APD
18 Melakukan cuci tangan bedah
19 Memakai sarung tangan operasi
20 Memakai jas operasi
21 Memahami lokasi operasi
22 Mengidentifikasi kesiapan klien/ pasien operasi
23 Memberi penyuluhan sebelum operasi
24 Memberi bimbingan rohani pasien
25 Menerima pasien pre operasi
26 persiapan obat alkes operasi
27 Melakukan verifikasi pasien operasi
28 Menyiapkan meja operasi
29 Menyiapkan set linen operasi
30 Mampu menjadi sirkuler
31 Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah operasi
32 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi
Melakukan penghitungan instrumen sebelum dan sesudah
33
operasi
34 Prosedur drapping
35 Melakukan prosedur time out
36 Monitoring pasien selama pembedahan
37 Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi
38 Penanganan pasien meninggal di meja operasi
 39 Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap
40 Melakukan serah terima pasien di ruang ICU
41 Observasi pasien pasca anasthesi dan pembedahan di RR
42 Melakukan pengelolaan specimen
Melakukan serah terima specimen dengan petugas
43 laboratorium/ keluarga
44 Melakukan pembersihan kamar operasi
45 Melakukan Pengelolaan instrumen setelah operasi
46 Melakukan sterilisasi kasa
47 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
48 Penyusunan set instrumen dan memberi label
49 Melakukan sterilisasi linen
50 Melakukan penanganan alat steril
51 mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis
52 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi
53 Menyiapkan ruang endoskopi
Menyiapkan alat –alat endoskopi dan alat penunjang sesuai
54
kebutuhan.
55 Menyiapkan pasien untuk prosedur endoskopi
Identifikasi kelengkapan data dan kondisi pasien pre
56
endoskopi.
57 Manajemen pemeliharaan alat setelah tindakan endoskopi

REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :
Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/ SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

PERAWAT KLINIK I ANAK DAN BAYI

IDENTITAS
Nama Perawat/ Bidan :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
 Tanggal Berakhir :

Pelatihan yang diikuti :

NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/ kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang
telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Kode Untuk Perawat Kode Untuk Mitra Bestari

7. Kompeten Sepenuhnya 7. Disetujui Berwenang Penuh

8. Memerlukan Supervisi 8. Disetujui Dibawah Supervisi

9. Tidak Kompeten 9. Tidak Disetujui Karena Tidak Kompeten

atau Bukan Kewenangannya
 Makassar,

( )

PERAWAT KLINIK I ANAK DAN BAYI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Menerima Pasien Baru
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada
3 Mendengarkan Keluhan Pasien
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah
7 Melakukan komunikasi therapeutik pada anak dan bayi
8 Melakukan Clapping Vibrasi
9 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan
10 Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan sendiri
11 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri
12 Memberikan nutrisi via NGT
13 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien
14 Melakukan pendokumentasian Intake Output
15 Menimbang Berat Badan
16 Mengukur Lingkar Lengan
17 Mengukur Tinggi Badan
18 Menolong pasien B.A.K di tempat tidur
19 Menolong pasien B.A.B di tempat tidur
20 Memberi Huknah Rendah
21 Memberi Huknah Tinggi
22 Memberi Glycerin Spuit
23 Melakukan vulva hygine
24 Mencuci Tangan
25 Memasang dan melepas Masker
26 Memasang dan melepas sarung tangan Steril
27 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur
28 Menyikat gigi pasien
29 Merawat gigi palsu
30 Membersihkan mulut pasien tidak sadar
31 Menyisir rambut pasien
32 Mengganti Pakaian pasien
33 Mengganti alat tenun
34 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
35 Mencuci rambut pasien di tempat tidur
36 Memotong Kuku Pasien
37 Menjaga kebersihan lingkungan pasien
38 Mengatur Posisi Fowler (1/2 duduk)
39 Mengatur Posisi Sym
40 Mengatur Posisi Trendelenburg
41 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent
42 Mengatur Posisi Litotomie
43 Memiringkan Pasien
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan
44
sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan
45
sebaliknya
46 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan
47
sebaliknya
48 Mengukur suhu badan melalui axial
49 Mengukur suhu badan melalui anus
50 Mengukur suhu badan melalui telinga
51 Mengukur suhu badan memakai Infra Red/Dahi
52 Mengukur tekanan darah
53 Menghitung denyut nadi / denyut jantung
54 Menghitung pernapasan
55 Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve Harian
56 Memberi kompres hangat
57 Memberi buli buli panas
58 Memberikan kompres dingin
59 Memasang condom catheter
60 Merawat Pasien yang akan meninggal
61 Merawat pasien yang sudah meninggal
62 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar
63 Menyiapkan pasien pulang
PERAWAT KLINIK I ANAK DAN BAYI

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi

No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi

1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
2 Melakukan Resusitasi Jantung Paru pada anak
3 Pemberian Oksigen dengan nasal canule
4 Pemberian Oksigen dengan simple mask
5 Melakukan Af Infus
6 Menghitung tetesan infus
7 Mengganti cairan infus
8 Melakukan Af Catheter
9 Melakukan Af NGT
10 Memasang Infus Pump
11 Mengambil sample darah vena
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine
13 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces
14 Memberi therapi obat per oral
15 Memberi therapi obat per IV langsung
16 Memberi therapi obat per IV tidak langsung
17 Memberikan nutrisi parenteral
18 Memberi therapi obat per IM
19 Memberi therapi obat per SC
20 Memberi therapi obat per IC
21 Memberi therapi obat sublingual
22 Memberikan therapi obat tetes
23 Memberikan therapi obat suppositoria
24 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical
25 Mengambil Sample Darah Perifer
26 Melakukan perawatan luka kecil
27 Memberikan inhalasi
28 Melakukan persiapan operasi kecil
29 Melakukan persiapan operasi sedang
30 Memasang OPA
31 Melepaskan OPA
32 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi
33 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi
34 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik
35 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik
 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE KEPERAWATAN/ SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

( ) ( )